Молитва о желании мужа к жене. Молитва на любовь парня и девушки: сильные и действенные слова
Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или просветом иного полого органа. В большинстве случаев тонкокишечные свищи (ТС) открываются в свободную брюшную полость (29-32%), через полость гнойника открываются в 24,3% случаев, через рану - 9,3%. Летальность при развитии ТС в раннем послеоперационном периоде составляет 16,5-57,5%, а в остром периоде (несформированные кишечные свищи) - 20,0-80,0%, при высоких ТС - 82-90%. При развитии свищей на кишечных петлях летальность достигает 100%, при сложившихся свищях - 4%, при несостоявшихся - 71,7%.
Основные причины смерти: прогрессирующий перитонит, сепсис, интоксикация.
При ТС образуются 2 опасных патогенетических направления: перитонит, сепсис, требующие максимальной мобилизации ресурсов организма, и свищ, который не только вызывает быструю потерю защитных ресурсов, но и делает невозможным адекватное их пополнения из-за нарушения энтерального питания.
Одним из результатов несвоевременного лечения абсцесса является прорыв последнего как в кишку, так и наружу, что приводит к образованию свища; развитию фиксированной эвентрации: высокие несформированные ТС образуются на кишечных петлях, приращенных к краям лапаротомной раны при фиксированной эвентрации. Они часто соединяются с гнойными полостями и находятся в кишечном конгломерате. Последний факт приводит к нарушению пассажа в конгломерате, что поддерживает существование свища и приводит, в свою очередь, к значительным потерям химуса. В результате развивается обезвоживание, истощение и интоксикация, что требует срочного закрытия свища; этапное лечение развитого перитонита с одной стороны создает условия для своевременного контроля и коррекции развития осложнений, с другой - повышает риск развития свищей; другие (травмы, острый аппендицит , ущемленная грыжа, перфорация полых органов, акушерско-гинекологическая патология) (32%).
Симптомы кишечного свища
Больные быстро теряют вес, развивается лихорадка септического характера. Дополнительно негативное влияние вносит всасывание продуктов распада тканей больного, образующиеся в результате разъедая действия кишечного секрета, выделяемого из свища. Еще одним механизмом патологических нарушений на стадии развития свища (10-14 дней) являются нарушения, связанные с наличием перитонита. Как правило, у всех больных развивается синдром гипервязкости крови. Одним из важных механизмов расстройств обменных процессов является отсутствие или недостаточное всасывание питательных веществ в результате частичного и особенно полного исключения из пассажа дистальных отделов кишечной трубки.
Предикторами образования кишечных свищей являются следующие симптомы: подъем температуры, отказ от энтерального питания, беспокойство, нелокализованная боль в животе при неимении перемен со стороны иных органов. На 2-3 сутки в ране появляется кишечное содержимое с примесью гноя.
Диагностика кишечного свища
Непосредственная диагностика свища не составляет труда: появление в ране или по дренажам кишечных выделений является однозначным критерием диагноза кишечного свища. Характер выделений зависит от уровня расположения свища. Поэтому определение характера выделений из свища позволяют получить предварительные знания по степени расположения свища.
Сложнее диагностика в тех случаях, когда выделения из раны не имеют характера кишечного химуса, а имеет место изменение цвета экссудата на желтоватый, или имеет место персистенция ограниченного гнойного очага в брюшной полости без тенденции к регрессу. При изменении характера экссудата применяют выжидательную тактику с динамическим наблюдением за пациентом. Учитывают также динамику общего состояния (температурная реакция, появление симптомов интоксикации) и местные проявления (появление инфильтрата, изменение внешнего вида раны). Как правило в течение 2-3 суток клиническая картина проясняется. При персистирующих гнойниках выполняют фистулографию, которая позволяет установить правильный диагноз.
Обследование с красителями не только позволяет диагностировать свищ, но и определить длину приводящей петли. Наиболее популярным является обследование с метиленовым синим, принятым per os. На эвакуацию метиленового синего из желудка в ДПК тратится 3-4 минуты. В дальнейшем скорость продвижения красителя по кишечнику составляет 10 см / мин. Следует отметить, что определение длины приводящей петли по времени, которое проходит от момента употребления красителя до момента его выделения из свища является неточным методом, поскольку различные патологические процессы по-разному влияют на моторику кишки. Поэтому были разработаны другие способы определения длины приводной петли: к металлическому шарику привязывают нить, которая крепится на катушке. Больной глотает шарик. По мере прохождения последнего по кишке нить разматывается. После выхода шарика из свища измеряют длину нити, которая вышла и длину нити, оставшуюся на катушке. Длину приводящей петли определяют, вычитая от общей длины нити сумму длин нитей, находящихся вне ЖКТ и желудка.
При ТС контрастное вещество вводят через рот и изучают пассаж. При толстокишечных свищах проводят ирригоскопию, при фистулографии контраст вводят непосредственно в свищевой ход.
При обзорной рентгенографии обращают внимание на состояние пневматизированных зон ЖКТ, особенно в зоне расположения свищевого хода.
Фистулография является следующим и важным шагом рентгенологического исследования. Фистулографию выполняют как можно раньше, но не ранее 5-6 суток с момента операции.
Рентгенологическое исследование пассажа контраста, принятого per os, проводят при подозрении на высокие свищи. Интервалы повторных рентгенологических снимков зависят от скорости прохождения контраста и локализации свища. Как правило, чем выше расположен свищ, тем меньше должны быть интервалы. Среднее значение интервала между повторными рентгенограммам составляет 20-30 мин. Важным моментом рентгенологической диагностики, который имеет значение как для прогнозирования возможности самостоятельного закрытия свища, так и для выбора хирургической тактики, является определение проходимости дистальных отделов тонкой кишки.
Консервативное лечение кишечного свища
Инфузионная терапия. Коррекция ВЭБ может потребовать инфузионной поддержки в суточном объеме 4-7 л. В состав инфузии включают коллоидные препараты, белковые препараты, антикоагулянты. Эффективность инфузионной терапии оценивают на основе улучшения общего состояния больных и улучшения реологических показателей: вязкости крови, границ ее текучести, коэффициента агрегации эритроцитов.
Медикаментозная терапия. При высоких и дуоденальных свищах для лечения применяют сандостатин, что позволяет уменьшить выделения из свищей.
Обеспечение полноты пассажа по ЖКТ. При полном свище основной задачей является восстановление кишечного пассажа. Применяют специальные устройства, позволяющие улавливать химус из приводящей петли и подавать его в отводную. Второй способ - применение зондового питания.
Основной принцип - сухое питание и дробное принятие пищи. Назначается белковая пища с ограничением количества принятой жидкости до 400-500 мл / сут (метод сухого питания), поскольку такое питание сопровождается слабым сокогонным эффектом. Такая диета также позволяет уменьшить перистальтику кишечника. Из продуктов питания устраняется растительная пища, которая богата шлаками, ускоряет перистальтику кишечника и стимулирует секрецию. Жидкую и густую пищу употребляют отдельно, питание проводят дробно порциями. Парентеральное питание включает витаминотерапию, анаболические гормоны, малые дозы инсулина. Важным моментом является, по возможности, введение собранных выделений в отводную петлю через катетер. Среди пищевых смесей, как показали неконтролируемые исследования, элементные смеси являются более эффективными по сравнению с полимерными.
Для выбора лечебного метода имеет значение тип свища, в частности - сформированный или несформированный. Консервативная терапия или хирургическое лечение сложившихся свищей дает хорошие результаты. Применение активной хирургической тактики при несостоявшихся свищах базируется на следующих принципах: через 2 недели признаки перитонита регрессируют, регрессируют признаки синдрома общего воспалительного ответа и местные признаки воспаления, появляются грануляции. Такие результаты позволяют накладывать швы на кишку.
Хирургическая тактика при кишечном свище
Выделяют 2 хирургические тактики при несостоявшихся тонкокишечных свищах (ТС): одноэтапная и двухэтапная. Летальность при применении одноэтапной тактики составляет 65%, при двухэтапной - 33%. Основные причины смерти - синдром полиорганной дисфункции (СПОД) и сепсис.
Широкое применение за рубежом получили отсосы, которые позволяют максимально полно проводить отсасывание кишечного содержимого из приводящей петли с последующим его введением в отводную. При этом проводится четкий учет удаленной и возвращенной жидкости. Применение устройства позволяет у некоторых пациентов с сформировавшимися ТС добиться полного закрытия свища, а других пациентов подготовить к плановой операции. Сегодня предлагается обтурационно-аспирационное устройство для временного закрытия свища: устройство состоит из поролоновой губки и проведенных через нее нескольких медицинских трубок, вводимых в полость свища. Через трубки проводится активная аспирация кишечного содержимого и промывных растворов.
Раннее хирургическое лечение является одним из наиболее спорных вопросов хирургической коррекции ТС. С одной стороны, сохранение воспалительных изменений брюшины как следствие перитонита и безуспешность попыток ушивания кишечных дефектов является мощным сдерживающим фактором применения ранней хирургической коррекции. С другой стороны, быстрое истощение пациента вследствие чрезмерных потерь кишечного сока и отсутствия адекватного пассажа требует от хирурга адекватных корректирующих вмешательств, направленных на ликвидацию первопричины водноэлектролитных и обменных нарушений.
Взгляды на сроки выполнения операций у таких пациентов неоднозначны: некоторые ученые считают, что хирургическое лечение несостоявшихся дуоденальных и высоких ТС, которые возникли на фоне перитонита, необходимо проводить как можно раньше, до развития необратимых метаболических и морфологических изменений. Другие придерживаются точки зрения, что от раннего хирургического лечения кишечных свищей необходимо воздержаться. Раннее хирургическое лечение должно ограничиваться только экстренным вмешательством при формировании интраабдоминальных абсцессов, развитии кровотечений или перитонита. Хирургическое закрытие свища при экстренных операциях не рекомендуется. Однако такой подход не обеспечивает уменьшение потерь кишечного химуса и восстановление адекватного пассажа. Поэтому ранняя хирургическая коррекция должна выполняться, но по строго выверенным показаниям. На установление показаний к ранней хирургической коррекции влияют следующие факторы:
Локализация свища: чем проксимальнее свищ, тем чаще возникает необходимость в ранней хирургической коррекции;
Дебит потерь через свищ: чем больше дебит, тем чаще возникает необходимость в ранней хирургической коррекции.
Нарастающие потери химуса, расстройства всех видов обмена веществ, прогрессирующее истощение организма у пациентов с высокими кишечными свищами не оставляют места для выжидательной тактики и требуют срочной хирургической коррекции. Одним из показаний к ранней операции является невозможность обеспечить искусственную непрерывность кишечного пассажа при формировании искусственного полного свища.
Сроки выполнения отсроченных операций. Средний срок выполнения операций составляет от 1-1,5 до 4-5 мес. с момента образования свища. По данным других специалистов применение программируемых санаций позволяло ликвидировать перитонит в течение 7-28 дней. Операция по закрытию свища проводилась в сроки 1-12 дней от затухания перитонита, свищи ДПК и голодной кишки ликвидировали на 4-12 сутки после затухания перитонита, свищи подвздошной кишки - на 1-12 сутки (у таких пациентов выполнялась резекция тонкой кишки с выведением илеостомы).
Операционный доступ. По характеру доступа все методы лечения, которые направлены на закрытие свища, разделяют на внебрюшинные и внутрибрюшинные. Большинство забрюшинных методов на сегодняшний день не используется и представляет исторический интерес. Основное преимущество забрюшинных методов - малотравматичность.
Важным моментом при выполнении операции является адгезиотомия. Во время операции необходимо рассечь все сращения, ликвидировать деформации, двухстволки. Только после восстановления проходимости кишки приступают к ликвидации самого свища.
Сначала ликвидируют сращения дистальнее свища - это уменьшает травматичность операции, риск осложнений, связанных с адгезиотомией при адекватном восстановлении проходимости. Проксимальные спайки разъединяются только при строгих показаниях (необходимость интубации кишки, явные признаки нарушения проходимости).
Хирургическая тактика при развитом перитоните, возникшем в результате несостоятельности швов, зависит от нескольких факторов:
Локализация свища;
Сроки диагностики перитонита (стадии перитонита).
Основной задачей при лечении перитонита, возникшего вследствие несостоятельности швов, является радикальное устранение источника перитонита. Герметизацию дефекта проводят путем повторного ушивания после иссечения краев дефекта.
В случае невозможности радикально ликвидировать источник перитонита (невозможно ушить кишку из-за выраженных воспалительных изменений - как правило, при поздней (72 часа и более) диагностике перитонита) применяют минимальный объем операции - отграничение очага несостоятельности путем тампонирования (9,7% случаев) или вывода еюностомы (29,1%).
Разнообразие морфологии кишечных свищей и клинико-морфологических ситуаций, которые являются фоном возникновения свищей, делают невозможным введение четких стандартов лечения пациентов с кишечными свищами. Однако внедрение и четкое соблюдение основных принципов как консервативного, так и хирургического лечения ТС позволят значительно увеличить шансы пациента на положительный результат. Основным критерием в выборе между консервативным и хирургическим лечением свища на ранних этапах является прогнозирование скорости негативных обменных нарушений у пациента и возможности их коррекции. Если контроль над свищем успешный, а обменные нарушения корректируются адекватно, то сроки хирургического вмешательства определяются местными морфологическими изменениями, в первую очередь, выраженностью воспалительных изменений брюшины, что может повлиять на развитие несостоятельности кишечных швов при повторном вмешательстве. Если адекватного контроля над свищем достичь не удается, то риск необратимости обменных нарушений у таких пациентов будет выше риска хирургической коррекции, направленной или на восстановление адекватного кишечного пассажа, или на формирование контролируемого кишечного свища. Третьим важным критерием является локализация свища: чем дистальнее локализуется свищ, тем выше эффективность формирования обструктивных искусственных кишечных свищей. Проксимальная локализация свищей требует, в первую очередь, обеспечения непрерывности кишечного пассажа и минимизацию потерь кишечного содержимого. Особое место занимают свищи ДПК, поскольку в таких случаях достаточно эффективны операции шунтирования кишечного пассажа путем формирования гастроэнтероанастомоза с одновременным исключением из пассажа ДПК.
В целом сложность проблемы лечения несостоявшихся тонкокишечных свищей требует коллективного подхода в организации лечебного процесса, когда основные решения принимаются путем комиссионных осмотров с выработкой лечебной тактики в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Анализ итогов позволяет сделать следующие выводы: одинаковая летальность на ранних (3-17 дней) стадиях лечения свищей при применении консервативного и хирургического подходов указывает на адекватность выбора лечебной тактики. На первом этапе важное значение имеет прогноз вероятности самостоятельного закрытия свища на фоне консервативной терапии. В то же время при отсроченных (через 4-6 недель) операциях наблюдается довольно высокая послеоперационная летальность (71,5%). Очевидно, операции на данном этапе выполнялись вынужденно, когда не удавалось проводить нутритивную поддержку и поддерживать витальные функции организма на необходимом уровне.
В первые 2 недели существования свища важнейшими для определения хирургической тактики являются следующие вопросы: 1) шансы на ликвидацию свища при консервативном лечении; 2) каковы шансы поддержать на должном уровне витальные функции организма в течение длительного времени для выполнения операции в позднем (через 1,5-6 месяцев) периоде.
Позитивный прогноз относительно самостоятельного закрытия свища без развития тяжелых поздних и нутритивных нарушений за период лечения является наиболее благоприятной ситуацией. У таких больных показана консервативная терапия. Если шансы на самостоятельное закрытие свища незначительные, то рациональной считается следующая тактика: у пациентов, у которых прогноз адекватной нутритивной поддержки и длительного консервативного лечения положительный, проводят консервативную терапию до максимального устранения признаков острого воспаления и коррекции ВЭБ и белковых нарушений. Операции с целью ликвидации свища у таких пациентов выполняют в позднем (через 2-6 мес.) периоде. Если адекватная нутритивная поддержка невозможна, а риск развития тяжелых водноэлектролитных и органных нарушений, обусловленных как свищем, так и основным патологическим процессом, высокий, то таким пациентам показана ранняя (в первые 3-17 дней) хирургическая коррекция.
Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Заболевание имеет различную этиологию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причинами образования кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные несостоятельностью швов, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, инородные тела, злокачественные опухоли-
Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), неполные и полные. П. Д. Колченогое (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей-
1. По этиологии: I) врожденные; 2) приобретенные (лечебные, травматические, прочие).
II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные); 2) по строению свищевого отверстия и канала (губовндные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий:
одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).
III. По локализации: свищи желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки.
IV. По пассажу кишечного содержимого: полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).
V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие.
VI. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).
Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля.
Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате рубцовых и воспалительных изменений, а также провисания фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают ложную и истинную шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая - прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выключенных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от срока существования свища.
Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые свищи бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие инородные тела, секвестры.
Клиническа-я картина. Кишечные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых наружу выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: I) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-видный кишечный свищ не "имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть - в отводящий отрезок кишки.
Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.
Клинические проявления, наружных кишечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержимого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.
Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия. гипопротеине-мия, анемия, нарушение показателей кислотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выраженные изменения наблюдаются при несформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой локализации протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.
Диагностика. Своевременная и точная диагностика кишечных свищей и их осложнений способствует правильному выбору лечебной тактики, снижению числа послеоперационных осложнений и летальности. Для диагностики наружных кишечных свищей необходимо применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений (состояние водно-солевого, белкового, жирового и углеводного обмена); 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника: а) моторной и всасывательной функций; б) морфологических изменений в области свища и кишки, несущей свищ; в) характера микрофлоры слизистой оболочки кишки, несущей свищ.
Распознавание образовавшегося наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи- Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего) и пищевых продуктов (маковые зерна, гречневая сечка), вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диагностики не достоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуатор-ной и всасывательной функций, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса- Ведущим методом определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника Наиболее информативной в диагностике сформировавшихся свищей является фистулография. Для контрастирования свищей.применяют водную взвесь 25-50 % раствора бария сульфата и йо до контрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода концентрацию взвеси бария сульфата нужно менять. При узких свищевых ходах взвесь должна быть более жидкой, а при широких - более концентрированной- Выполняя фистулографию, необходимо добиваться тугого заполнения свищевого хода, поэтому контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего выполняют рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диа метр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. При губовидных свищах, занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, фистулографию можно выполнять при помощи зонда с раздувной манжеткой. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Однако фистулография дает представление о патологическом процессе только в области свища, поэтому для выявления соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения пассажа ее по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. На основании характера перистальтики, времени прохождения бариевой взвеси по определенным участкам кишечника можно косвенно предположить наличие межкишечных абсцессов, внутренних свищей. При свищах толстой кишки после фистул ографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к евищу с максимальным количеством отделяемого.
Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Обследование больных с несформиро вавшимися свищами начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом можно выявить косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности куполов диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.). Фистулографию при несформировавшихся свищах и свищах в стадии формирования можно выполнить только с помощью зонда-обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. Наличие гнойных ран, абсцессов в области свища не является противопоказанием для фистулографии и рентгенологического исследования, так как именно в ранний период формирования свища очень важно выявить сопутствующие осложнения (полости, затеки, межкишечные абсцессы). После фистулографии следует изучить пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельствуют о наличии инфильтрата, гнойной полости.
На общее состояние больных с наружными кишечными.свищами оказывают влияние многие факторы: заболевание, которое явилось причиной возникновения свища, ки-щечные потери, гнойно-септические осложнения, развивающиеся при функционировании свища и др.
Для выявления степени интоксикации, обезвоживания, нарушения электролитного и белкового обмена наряду с клиническими анализами крови и мочи нужно проводить биохимическое исследование крови (содержание общего белка и белковых фракций, общего билирубнна и его фракций, электролитов - калия и натрия, общего холестерина, трансаминаз, мочевины, креа-тинина, глюкозы крови, протромбиново-го индекса, фибриногена). На основании этих исследований можно судить и о функции почек и печени.
Степень выраженности нарушений водно-солевого, белкового, жирового № углеводного обмена зависит от величины кишечных потерь. Последние же непосредственно зависят от функционального состояния кишечника, степени.нарушения его мото-рики и процессов всасывания.
У больных с наружными свищами тонкой кишки, особенно несформировавшимися и высоко расположенными, протекающими с большими потерями кишечного содержимого, наблюдаются выраженные нарушения моторной функции кишечника. Угнетение моторно-эвакуаторной деятельности кишечника вызывает нарушение всасывательной способности тонкой кишки. Недостаточность всасывания ведет к увеличению кишечной секреции, растяжению кишечных петель, в результате чего кишечное содержимое свободно вытекает через свищевое отверстие.
Интенсивность процессов всасывания в тонкой кишке зависит от морфологического состояния слизистой оболочки кишки, а последнее, в свою очередь,-от степени инфи-цирования слизистой оболочки кишки, несущей свищ. Микрофлора кишечника оказывает влияние и на функциональное состояние кишечника. Инфекция, развивающаяся в кишечнике при хронических заболеваниях его, замедляет процессы резорбции аминокислот через энтероциты, расщепление и всасывание жира, снижает активность кишечных ферментов.
Консервативное лечение наружных кишечных свищей должно быть комплексным с учетом всех звеньев патологического процесса. Сложную задачу представляет лечение несформировавшихся свищей. В особенности это касается высоко расположенных свищей тонкой кишки, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерация кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы, несмотря на трудности, связанные с их фиксацией. При несформировавшихся кишечных свищах раневую поверхность целесообразно делить на три зоны: 1 - свища; 2 -затека; 3 - гранулирующей раны. С учетом этого деления проводят соответствующее лечение в каждой зоне.
Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как может увеличиться свищевое отверстие. Сама по себе обтурация несформировавшегося свища является дополнительной травмой воспаленной, легко ранимой кишечной стенки, которая тоже может способствовать увеличению диаметра кишки. Поэтому пластинчатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо сворачивается, и ее легко можно ввести в свищевое отверстие. Менее эффективно применение поролоновой губки и обтураторов с ферромагнитной жидкостью, а также обтураторов Атаманова. Обтурацию можно выполнять только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника.
Следует отметить, что далеко не во всех случаях можно добиться полной герметизации свища, но даже уменьшение количества кишечного содержимого приводит к улучшению состояния больных и позволяет подготовить их к операции.
Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах тонкой кишки вводить О,!-0,45 % раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.
Существенным элементом консервативного лечения является защита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомнциновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса-ра, пленкообразующие аэрозоли - цери-гель, лнфузоль.
Наряду с лечебными мероприятиями в каждой зоне раневой поверхности нужно проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировабшимнся свищами тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании. У некоторых больных, при наличии проходимости дистальных отделов кишечника, возможно энтеральное питание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущий свищ. Обычно для энтсрального питания используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. У больных с несформировавшимися свищами толстой кишки целесообразно проводить неполное парентеральное питание в сочетании со специально подобранной диетой. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12561 кДж в сутки.
Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контри-кал. атропина сульфат и другие препараты, угнетающие секрецию поджелудочной железы. Особенно широко использовали подкожное введение атропина сульфата. Однако после введения атропина сульфата количество отделяемого не уменьшается, а увеличивается. В свете учения о пристеночном пищеварении увеличение кишечной секреции после введения атропина сульфата можно объяснить нарушением всасывания, так как атропин, вызывая замедление перистальтики, создает условия для уменьшения контакта химуса с всасывательной поверхностью кишки.
Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Церукал особенно показан при сформировавшихся свищах тонкой кишки, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери достигают 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами. Уменьшение воспалительного процесса способствует нормализации моторики, улучшению процессов пищеварения и уменьшению кишечных потерь.
Как правило, проводимая интенсивная терапия позволяет улучшить общее состоя-
ие больных, добиться сформирования свища, ликвидировать затеки, санировать гнойные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения - операции.
При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена па устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. С целью уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища. Средства, применяемые для обтурацин сформированных кишечныхсви1цей,делятна: 1) наружные обтурационные, которые не вводятся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, марлевые и другие повязки); 2) внутренние обтурационные, вводимые через свищ в просвет кишки (губки, резиновые, металлические трубки, обтураторы в виде пластин, запонок, воронок, резиновые баллоны и т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспи-рационные устройства), предупреждающие вытекание содержимого из свища, собирающие это содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.
Средства для закрытия свищевого отверстия снаружи применяют редко и только для временного закрытия, например, при рентгенологическом исследовании кишечника, проведении гидромассажа с целью профилактики атрофического процесса в отводящем отделе кишки, несущей свищ.
При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства; пластинчатые, трубчатые, трубчато-баллонныс обтураторы, воронкообразные обтураторы Колченогова, поролоновую губку и обтураторы с ферромагнитной жидкостью- Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов и поролоновой губки. При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке.
Если обтуратор не удерживается (деформация отводящего отдела кишки, выраженная истинная шпора) и в случае непрохо-" димости дистального отдела кишки, несущей свищ, применяют открытый метод ведения свища, проводят общеукрепляю-щую терапию, защищают кожу от разъедающего действия кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в толстой кишке закрывают пелотом, тугой марлевой повязкой или резиновым баллоном так, чтобы была прикрыта отводящая петля кишки, несущей свищ. Затем через задний проход вводят раствор фурацилина под небольшим давлением по типу сифонной клизмы. Когда у больного появляется ощущение распирания, свищевое отверстие открывают, и фурацилин изливается наружу. После этого процедуру повторяют, но раствор фурацилина уже вводят в отводящий отдел кишки через свищевое отверстие. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней).
При трубчатых свищах и свищах «через полость» лечебная тактика несколько иная. Наличие полостей и извитых ходов делают обтурацию свища нецелесообразной. Консервативная терапия должна быть направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. С этой целью применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами (фурацилином, фурагином, хлор-гексидином) через двухпросвстную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят широкое их дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70 % больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, инородных тел. После устранения этих причин свищ закрывается. В ряде случаев происходят утолщение стенок и эпителизация свища, препятствующая заживлению- В таких случаях, а также при губовидных свищах показано оперативное лечение. Раннее оперативное вмешательство применяют также при высоко расположенных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, когда безуспешны попытки обтурации свища, быстро прогрессирует истощение больного и нарастают явления дерматита.
Оперативное лечение. Выбор метода операции при несформировавшихся свищах зависит от сроков их образования, локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативной терапии.
Особые трудности представляет выбор методов и определение сроков лечения при несформировавшихся высоко расположен
ных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями (обширными ранами, затеками, инфильтратами, мацерацией кожи и Др.)-Оперативное вмешательство производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед и более после образования свища. При высоко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно разделяют имеющиеся спайки, устраняя деформации и перегибы петель кишки. После этого отыскивают приводящую и отводящую петли кишки. Для облегчения выполнения этого этапа операции в свищ вводят катетер. Петлю кишки, несущую свищ, резецируют. Накладывают анастомоз по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.
Радикальная операция невозможна у тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками. В таких случаях показано полное двустороннее выключение кишечного свища. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно выделяют приводящую и отводящую петли. Обе петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. Восстановление нормальной проходимости кишечника приводит к быстрому улучшению состояния больного. Удаление выключенной петли производят после улучшения состояния больного.
При низко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих более благоприятно, чем свищи тощей кишки, оперативное вмешательство обычно выполняют после улучшения общего состояния больного, ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в два этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через б-8 мес выполняют реконструктивную операцию.
Оперативное вмешательство при сформировавшихся кишечных свищах выполняют не ранее чем через 2-3 мес с момента образования свища. Операцией выбора при свищах тонкой кишки является резекция петли кишки, несущей свищ.
Оперативное вмешательство при наружных кишечных свищах, особенно сформировавшихся, следует выполнять только внутри-брюшинным методом, так как последний позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.
При трубчатых и губовидных свищах тонкой кишки с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивапие свища. Операция заключается в следующем. Окаймляющим свищ разрезом вскрывают брюшную полость. Петли кишки со свищом извлекают из брюшной полости. Рассекают спайки, устраняют перегибы кишки. Края свища иссекают и отверстие в кишке ушивают двухрядным швом- Швы накладывают в поперечном кдлиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.
В ряде случаев при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевую резекцию кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову (рис- 180). Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине. Нити первого и второго швов связывают. После этого накладывают второй и при необходимости - третий ряд серозно-мы-шечных швов.
При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночиую резекцию ккшки, боковое ушивание, анастомоз в 3/4.
При резко выраженных деформациях кишки обычно применяют резекцию кишки со свищом.
При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции тонкой кишки.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Кишечный свищ (K63.2)
Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7
Кишечный свищ
- неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей
.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 : см. Приложение.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: хирурги, терапевты, ВОП, эндоскописты.
Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III
- Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А
- Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B
- Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C
- Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Классификация
· по времени возникновения - врожденные, приобретенные;
· по этиологии - травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки;
· по функции - полные, неполные;
· по характеру свища - губовидные, трубчатые;
· по уровню расположения на кишке - высокие, низкие, смешанные;
· по наличию осложнений - неосложненные, осложненные;
· по количеству - одиночные и множественные.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы:
при кишечных свищах зависят от локализации, их размера, вида свища.
Пациенты жалуются на наличие свища, отделяемое из свища, боли в области свища и в животе, зуд, покраснение в области свища, повышение температуры тела, нервозность, нарушение сна, слабость.
Анамнез:
· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника)
- нарастает ли симптоматика;
- есть ли проявления системной патологии.
Физикальное обследование:
У пациентов имеющих кишечный свищ имеется отверстие на брюшной стенке с отделяемым.
Внутренние кишечные сви-щи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогресси-рующее похудание, диарея. Основным признаком наружных ки-шечных свищей является наличие на коже отверстий, через ко-торые выделяется кишечное содержимое
При высоких тонкоки-шечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкоки-шечных свищей более вязкое, а толстокишечных — оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными сви-щами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окруж-ности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокищечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них те-ряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.
Лабораторные исследования
предусматривают подготовку больного на оперативное лечение в круглосуточном стационаре
специфичных критериев лабораторной диагностики нет
:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки;
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений;
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы;
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Кишечный свищ
- неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность.
Жалобы:
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
Анамнез:
· Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления кишечника свища.
· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм;
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника);
- нарастание симптоматики;
- имеет ли место проявления системной патологии.
Физикальное обследование : см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
Специфичных критериев лабораторной диагностики нет.
При экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне: смотреть пункт 9, подпункт 1.
Инструментальные исследования (УД-В):
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий (УД-В):
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений.
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы.
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне -
показаниям:
· ОАМ;
· ОАК;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентген контрастное исследование
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости
· эндоскопическое исследование
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки
· спирография.
Дифференциальный диагноз
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Тонкокишеч ные свищи |
Рентгенологические методы: пассажа и фистулоеюнография | При тонкокишечных свищах кишечное отделяемое со слизью и примесью желчи, пенистое, жидкое | |
Толстокишеч ные свищи |
Для определения локализации свища, его вид, степень изменения окружающей кожи, характер и количество отделяемого | Рентгенологические методы, эндоскопические методы обследования | При свищах толстокишечных отделяемое виде оформленного кала |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
В последнее время стали более распространенными. Поэтому все чаще встречается такая опасная хирургическая патология, как кишечные свищи или фистулы. Возникают они из-за некроза или повреждения стенки кишечника, вследствие чего его содержимое поступает в брюшную полость или наружу. При ранней диагностике в 40% случаев излечение возможно консервативными методами, но чаще всего для устранения патологии необходима операция. Большинство кишечных свищей сопровождается различными осложнениями, поэтому необходимо своевременное лечение.
Общая характеристика
Кишечный свищ – это аномально возникший ход или отверстие в стенке кишки, которые сообщаются с другими органами или выходят на поверхность тела. Через них выделяется содержимое кишечника. При этом организм теряет большое количество воды, электролитов, белков и ферментов. Открываться полость кишки может наружу на поверхность тела или же в другие органы брюшной полости. Это могут быть желчный или мочевой пузырь, мочеточники, влагалище.
Из свища наружу может выходить содержимое желудочно-кишечного тракта. В зависимости от того, где сформировался такой ход, это могут быть желчь, желудочный сок, непереваренная пища, слизь или каловые массы. При осложнениях могут выделяться также гной или кровь.
Классификация
Эта патология изучается в медицине уже очень давно. Создана обширная система классификации, которая помогает точно диагностировать и более эффективно лечить свищи. Ведь выбор методов терапии сильно зависит от их разновидностей.
При диагностике прежде всего определяют этиологию патологии. Различают врожденные, приобретенные и искусственно созданные кишечные свищи. Некоторые врожденные аномалии развития кишечника могут привести к обнаружению свища сразу после рождения ребенка. Такое бывает примерно в 2% случаев. В основном же патология является приобретенной в течение жизни. Половина случаев приходится на осложнения после хирургического вмешательства, остальные возникают из-за некроза стенок кишок. Различают еще искусственно созданные свищи, которые нужны для устранения непроходимости кишечника или для обеспечения пациенту питания через зонд.
По месту локализации свищи бывают высокими, средними и низкими. Они могут образоваться на , любом месте тонкого кишечника или толстой кишке. Различают также наружные, внутренние и смешанные свищи. Это определяется по тому, куда открывается полость кишки – на кожу или в другие органы.
Кишечные свищи могут быть полными или неполными. Во втором случае содержимое кишечника выходит не полностью, поэтому осложнения возникают реже.
Кроме того, различают трубчатые свищи, а также губчатые. Трубчатые свищи представляют собой полую трубку, которая выстлана рубцовой тканью. Она соединяет полость кишки с другими органами или поверхностью тела. Через них обычно выделяется не очень много содержимого кишечника, но, если канал узкий и длинный, возможны гнойные осложнения.
Губчатые свищи более опасны, так как представляют собой выпячивание стенок кишечника наружу. Слизистая срастается с кожей, образуя выпячивание, напоминающее губы. При этом иногда появляется шпора, которая мешает продвижению кишечного содержимого ниже свища. Поэтому развиваются серьезные осложнения. Все эти виды свищей являются сформированными. Несформированные свищи появляются после ранений или операций. Они представляют собой отверстие в стенке кишки.
Причины
Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.
Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.
Причиной появлении свища может стать врачебная ошибка при проведении операции на кишечнике
Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:
- нарушение кровоснабжения;
- длительный воспалительный процесс;
- острый аппендицит;
- появление дивертикулов в кишечнике;
- наличие инородных тел;
- непроходимость кишечника;
- перитонит;
- ущемление грыжи;
- туберкулез кишечника;
- актиномикоз;
- раковые опухоли.
Симптомы
Проявления патологии зависят от места локализации свища, степени его сформированности, формы и причины появления. Почти бессимптомно протекают внутренние кишечные свищи, низко расположенные, а также хорошо сформированные трубчатые. В таких случаях иногда достаточно своевременной консервативной терапии для их закрытия.
Все остальные разновидности патологии протекают с различными внешними или внутренними симптомами. Сильные боли обычно возникают только при послеоперационных свищах, другие протекают почти безболезненно.
Но они сопровождаются другими симптомами:
- сильная интоксикация организма;
- тяжелая диарея;
- повышение температуры;
- сильное истощение и похудение;
- обезвоживание;
- почечная недостаточность;
- снижение артериального давления;
- тахикардия;
- слабость, снижение работоспособности;
- нарушение сна, депрессия и раздражительность;
- судорожные сокращения мышц.
Внешне больного с тяжело протекающей патологией можно опознать по сильной сухости и бледности кожи, у него конечности холодные, подкожные вены не видны. При образовании наружных свищей, когда содержимое кишечника вытекает на кожу, возможно появление дерматита, мацерации, гнойных затеков.
Осложнения
В некоторых случаях через свищ наружу может выходить до 10 литров кишечного содержимого. Организм теряет ферменты, белки, минералы, воду. Из-за этого развиваются различные осложнения, выраженность которых зависит от разновидности патологии и места ее локализации. Легче всего переносятся низко расположенные свищи толстого кишечника. Через них выходят обычно уже сформированные каловые массы, поэтому серьезных потерь микроэлементов не происходит.
Во всех остальных случаях могут развиться нарушения обменных процессов, анемия, гипокалиемия, дисбактериоз кишечника, снижается иммунитет. При образовании наружных свищей на коже могут образоваться абсцесс, гнойники или флегмона. Длительное течение патологии неблагоприятно отражается на психике больного. Часто развивается депрессия, появляется раздражительности или апатия. В самых тяжелых случаях болезнь оканчивается летальным исходом из-за обезвоживания организма, сильного истощения, гнойного воспаления или полиорганной недостаточности.
Чаще всего развиваются местные осложнения на коже из-за раздражения ее содержимым кишечника
Диагностика
Даже при образовании наружных свищей нельзя поставить точный диагноз без инструментальной диагностики. После беседы с пациентом для определения причины патологии и осмотра свищевого хода врач назначает обследование. Сначала проводятся анализы крови, мочи и отделяемого из полости свища. Определяется наличие билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов.
Для определения места локализации свища в кишечнике проводятся пробы с метиленовым синим красителем. Он вводится через рот, а при низких свищах – ректально. Место локализации определяется по времени, через которое краситель выходит наружу.
Дополнительно для уточнения диагноза и исключения других патологий проводится рентгенография брюшной полости с контрастом, ФЭГДС, УЗИ. Иногда требуется также проведение томографии, ирригоскопии, фиброколоноскопии.
Лечение
При неосложненных трубчатых свищах в 40% случаев эффективна консервативная терапия. Правильный выбор методов лечения приводит к закрытию свища и восстановлению функций кишечника. Во всех остальных случаях консервативные методы применяются в качестве симптоматической терапии и для подготовки к операции. Ведь от большинства свищей можно избавиться только с ее помощью. Поэтому сложные случаи заболевания лечатся в отделении хирургии, при легком течении возможно амбулаторное лечение у гастроэнтеролога.
Консервативные методы включают нормализацию питания, восполнение недостатка питательных веществ и жидкости, устранение метаболических нарушений, улучшение защитных сил организма. Кроме того, обязательно местное лечение, заключающееся в уменьшении потерь кишечного содержимого, купирование воспалительного процесса и ускорение заживления тканей.
Во многих случаях только с помощью операции можно избавься от свищей
Питание
Для предотвращения потерь питательных веществ очень важно правильно организовать питание больного. Оно должно быть более калорийным – от 8000 до 12000 кДЖ в сутки. Но при полных свищах тонкой кишки пища не будет усваиваться, так как сразу же будет выходить наружу. Поэтому часто применяется энтеральное, а иногда – парентеральное питание. При этом в отводящий отдел тонкой кишки ниже свища или непосредственно в кровь вводится раствор аминокислот, электролитов.
При этом применяются препараты, угнетающие ферментативную активность поджелудочной железы. Это Атропиносульфат, Контрикал, Трасилол. Иногда также назначаются средства, улучшающие моторику кишечника – Церукал, Сорбитол, Прозерин. Вводятся все лекарства инъекционно.
Восстановление работы ЖКТ
Кроме восполнения необходимых питательных веществ лечение кишечных свищей включает в себя устранение воспалительного процесса, уменьшение интоксикации организма, коррекцию нарушений обмена веществ и стимуляцию процессов регенерации слизистой. Необходимо также нормализовать секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, восстановить нормальное пищеварение.
Местное лечение
В состав комплексного лечения кишечных свищей обязательно входит местная терапия. Она нужна для того, чтобы купировать воспалительный процесс и защитить кожу от воздействия кишечного содержимого. Особенно серьезное повреждение кожи случается при высоких свищах тонкой или двенадцатиперстной кишки. При этом выделяется желчь, желудочный или панкреатический сок. Это очень агрессивные жидкости, вызывающие появление мацерации и изъязвлений на коже.
Чтобы защитить кожные покровы, применяются различные методы. Чаще всего используют физические или биохимические средства. Это могут быть различные мази, присыпки, другие лекарственные препараты или народные средства.
Механические методы представляют собой нанесение на кожу в области свища различных средств, препятствующих соприкосновению с ней кишечного содержимого. Эффективны для этого медицинский клей БФ2 или БФ6, паста Лассара, любая другая силиконовая паста.
В качестве биохимических методов используются средства, нейтрализующие раздражающее действие кислоты на кожу. Для этого рану орошают смесью раствора хлорида натрия и молочной кислоты. Эффективно для этого также применение народных методов. Например, на рану накладывают тампоны, пропитанные в яичном белке или молоке.
Применяются также синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, Лифузоль, Церигель. Для предотвращения гнойного процесса на коже полость раны орошается различными антисептическими растворами.
Обтурация
Обязательным методом лечения кишечных свищей в большинстве случаев становится обтурация, то есть закрытие отверстия свища с целью предотвращения выхода его содержимого. Возможно это только при отсутствии непроходимости кишечника.
Применяются для этого разные средства:
- Различные пелоты, заслонки или повязки, закрывающие отверстие свища снаружи.
- Внутрикишечные обтураторы вводятся в полость свища и закупоривают отверстие. Это дренажные повязки, резиновые трубки, баллоны с воздухом.
- Различные аппараты для аспирации кишечного содержимого. Это могут быть калоприемники, но чаще всего жидкость, выделившуюся через отверстие свища, вводят в отводящую часть кишки.
Операция
При осложненных трубчатых свищах, не заживающих при консервативной терапии, и во всех случаях при наличии губчатых свищей лечение возможно только хирургическим путем. Для этого применяются внебрюшинные, наружные, и внутрибрюшинные методы.
Наружные способы закрытия полости могут использоваться при неполных губчатых свищах небольшого размера. Производится выделение стенок кишки и ушивание раны. При проведении внутрибрюшинных операций чаще всего делается резекция поврежденной части кишки. Иногда требуется полное удаление участка, несущего свищ. Это делается после соединения приводящей и отводящей петель кишки с наложением анастомоза. Такую операцию еще называют выключением кишечного свища. После операции необходимо убедиться в сохранении проходимости кишечника.
Эта тяжелая хирургическая патология встречается довольно редко. Обычно больные вовремя обращаются к врачу и начинают лечение. Ведь от его своевременности зависит быстрота выздоровления и отсутствие осложнений.
Если Вас терзает безответное чувство, на помощь придет православная молитва на любовь мужчины Николаю Чудотворцу и Матроне Московской.
Сразу делаю оговорку для тех, кто заражен греховными помыслами: молитва на любовь мужчины помогает не каждому.
Если Вы силитесь привлечь мужчину ради утех, даже не пытайтесь обратиться за помощью к Богу.
Любовь светлая, с искренними намерениями и самопожертвованиями доказанная, может быть услышана и одобрена святыми Угодниками.
Николай Чудотворец может ниспослать Вам чудо в виде взаимной любви, а Матрона Московская защитить ее от греховной проказы.
Молитва на любовь мужчины Николаю Чудотворцу
C сердцем от любви утомленным, обращаюсь к тебе, Чудотворец Николай. Не прогневайся на меня за греховную просьбу, но соедини судьбы рабов твоих (называете свое имя и имя любимого мужчины) навеки вечные. Ниспошли мне чудо в виде взаимной любви и отринь все пороки бесовские. Упроси Господа Бога о благословении и нареки нас мужем и женой. Да будет воля твоя. Аминь.
Это одна из самых сильных молитв, обращенных к Николаю Угоднику. Только нашептывать ее следует от чистого сердца, приступая к святому православию с верой в душе.
Молитва на любовь мужчины Матроне Московской
К Матроне Московской обычно обращаются, дабы унять смуты душевные и хвори телесные. Но и молитвы на любовь также произносят. Все дело в том, что и любовь к мужчине должна быть здоровой. В данном случае- это определяется тем, насколько она безгрешна и достаточна.
Обращаюсь с мольбою к тебе, Блаженная Старица Матрона Московская. Ты исцеляешь больных и лечишь греховные души. Помоги мне обрести любовь взаимную в лице раба Божьего (называете имя любимого мужчины). Обещаю тебе, что стану верной женой и не согрешу саднящей изменой. Да будет воля твоя. Аминь.
Другая молитва, также обращенная к Матроне Московской, направлена на ликвидацию энергетики зависти недобрых людей. Если Вашей любви мешает чей- то заговор или насланная порча, то Матрона Московская поможет и здесь.
Умоляю тебя, Матрона Московская, и прошу о благодатном очищении. В греховных помыслах и не праведных действиях, живу я без покаяния. Прости меня за все грехи и избавь мою верную любовь от сажи чертовской зависти. Ежели порча точит любовь или чей- то недобрый посыл, прости и врагов моих окаянных. Попроси у Господа Бога о том, чтобы (называете свое имя и имя любимого мужчины) стали законными супругами. Да будет воля твоя. Аминь.
Только что Вы познакомились с православными молитвами на любовь мужчины, которые помогут тем, кто любит душой.
Любви Вам и благоденствия!