Значение имени генри. История происхождения и толкование имени генри

При решении вопроса о выборе оптимального плана лечения пациента специалистов интересует, насколько далеко распространено новообразование. Для этого используется международная классификация злокачественных опухолей. Главными показателями в ней являются:

Т - означает, что опухоль первична, обозначаются ее стадии;
N - наличие метастазов в соседних лимфатических узлах;
М - наличие отдаленных метастазов — например, в метастазы в легких , печени или других органах.

Чтобы уточнить стадию опухоли, используют следующую индексацию: Т1 указывает, что опухоль небольших размеров, а Т4 — уже значительных (в каждом конкретном случае учитывается разрастание опухоли в различные слои органа и распространенность ее в соседние). Если ближайшие лимфатические узлы без изменений, то выставляется N0. При наличии в них метастазов — N1. Таким же образом отмечают отсутствие (МО) или наличие (Ml) метастазов в другие органы. Далее будет дано более конкретное описание стадий рака каждого органа. Таким образом, если рак выявлен на ранней стадии и без метастазов, то в истории болезни выставляется Т1 N0 МО.

Классификация опухолей по системе TNM

В основе Системы TNM для описания анатомической распространенности новообразования лежат 3 компонента:
Т Распространенность первичной опухоли N Наличие, отсутствие и распространенность метастазов в лимфатических узлах М Наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространенности злокачественного образования:
ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, М1
Таким образом, Система TNM является кратким руководством для описания распространенности специфических злокачественных новообразований.
Основные правила классификации новообразований любой локализации
1. Во всех случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза. Случаи, когда подтверждение невозможно, необходимо описывать отдельно.
2. Для каждой из локализаций есть две классификации, а именно:
а) клиническая классификация (cTNM или TNM): классификация до лечения, которую используют для выбора и оценки эффективности лечения. Она основана на признаках, выявленных до начала лечения путем физикального исследования, а также на результатах лучевых и эндоскопических методов исследования, предоперационных биопсий и диагностических вмешательств;
б) патологоанатомическая классификация (pTNМ) ; классификация после хирургического вмешательства для выбора дополнительной терапии, получения дополнительной информации о прогнозе лечения, а также статистического учета результатов лечения. Эта классификация основана на данных, полученных до начала лечения, которые в дальнейшем дополняются или изменяются, исходя из результатов хирургического вмешательства и патологоанатомического исследования. Морфологическую оценку распространенности первичной опухоли проводят после резекции или биопсии новообразования. Поражение региональных лимфатических узлов (категория pN) оценивают после их удаления. При этом отсутствие метастазов обозначают как pNO, а наличие — тем или иным значением pN. Эксцизионная биопсия лимфатических узлов без гистологического исследования первичной опухоли не является достаточным основанием для установления категории pN и относится к клинической классификации. Наличие отдаленных метастазов (рМ) определяется с помощью микроскопического исследования.
3. После определения категорий Т, N и М и/или рТ, pN и рМ их группируют в ту или иную стадию заболевания. Установленные категории TNM, а также стадия заболевания должны оставаться в медицинской документации неизменными. Данные клинической и патологоанатомической классификаций могут комбинироваться в тех случаях, когда представленная в них информация дополняет друг друга.
4. Если в конкретном случае есть сомнения при определении точного значения категории Т, N или М, необходимо выбирать категорию с меньшим значением. Это же правило действует и при выборе стадии рака .
5. В случаях множественных первичных опухолей одного органа категории Т присваивают максимальное среди этих опухолей значение. При этом множественный характер образования или число первичных опухолей должно быть указано в скобках после значения Т, например Т2(т) или Т2(5). В случае симультанных билатеральных (двусторонних) первичных новообразований парных органов каждое их них должно быть классифицировано по отдельности. При опухолях печени, яичника и фаллопиевых (маточных) труб множественность является критерием категории Т, тогда как при раке легких множественность может быть критерием как категории Т, так и М.

Классификация опухолей клиническая TNM

Т — Первичная опухоль
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
ТО Отсутствие данных о первичной опухоли
Tis Карцинома in situ
Т1—Т4 Увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли
N — Региональные лимфатические узлы
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1-N3 Увеличение степени вовлеченности региональных лимфатических узлов
М — Отдаленные метастазы*
МО Нет отдаленных метастазов М1 Есть отдаленные метастазы
* Категория MX признана нецелесообразной, т.к. оценка отдаленных метастазов может быть основана только на данных физикального исследования (категория MX не может быть определена).
Подкатегории в Классификации TNM
Подкатегории некоторых основных категорий используют при необходимости дополнительного уточнения (например, На, Т1Ь или N2a, N2b).

Классификация опухолей патологоанатомическая

Прорастание первичной опухоли в лимфатические узлы расценивают как метастаз в лимфатических узлах.
Опухолевые депозиты (сателлиты), например макро- и микроскопические гнезда или узелки в зоне дренирующих первичную опухоль лимфатических сосудов без гистологических признаков остаточной ткани лимфатических узлов в таких образованиях, могут быть продолжением первичной опухоли, не связанными с ней узлами, результатом венозной инвазии (V1/2) или полного замещения ткани лимфатического узла опухолевой тканью. Если патолог подозревает, что такой узелок представляет собой замещенную опухолевыми клетками ткань лимфатического узла (обычно она имеет гладкие контуры), он обязан обозначить данный феномен как метастаз в лимфатическом узле. При этом каждый узелок должен быть зафиксирован как отдельный лимфатический узел в окончательном значении категории pN.
Метастаз в любом лимфатическом узле, не являющимся региональным, должен быть расценен как отдаленный метастаз.
Если критерием категории pN является размер, то измеряют только метастаз, а не весь лимфатический узел.
При наличии только микрометастазов в региональных лимфатических узлах, т.е. метастазов, максимальный размер которых не превышает 0,2 см, к значению pN в скобках добавляют (mi), например pN1(mi). Необходимо указывать число удаленных и пораженных метастазами лимфатических узлов.

Сторожевой лимфатический узел

«Сторожевой» лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, следовательно они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в «сторожевом» узле отсутствуют, то, скорее всего, их нет и в других лимфатических узлах (редко имеется несколько «сторожевых» лимфатических узлов).
При учете состояния «сторожевого» лимфатического узла используют следующие обозначения:
pNX(sn) «Сторожевой» лимфатический узел не может быть оценен,
pNO(sn) Нет метастазов в «сторожевом» лимфатическом узле,
pN 1 (sn) Метастаз в «сторожевом» лимфатическом узле.

Гистологическая классификация опухолей

Гистологическую степень злокачественности (Grade, G) для новообразований большинства локализаций указывают следующим образом: 
GX Степень дифференцировки опухоли не может быть определена;
G1 Высокодифференцированная опухоль;
G2 Умереннодифференцированная опухоль;
G3 Низкодифференцированная опухоль;
G4 Недифференцированная опухоль.
Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3—4, т.е. «низкодифференцированная — недифференцированная опухоль ». В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины «высокая степень злокачественности» и «низкая степень злокачественности». Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для заболеваний: рак молочной железы, тела матки, рак простаты и печени.

Дополнительные критерии классификации опухолей

Для некоторых особых случаев в Системах TNM и pTNM существуют дополнительные критерии, обозначаемые символами Т, У, V и А. Несмотря на то, что их использование не меняет установленную стадию заболевания, они указывают на случаи, которые требуют отдельного дополнительного анализа.
Символ Т Используют для указания на наличие множественных первичных опухолей в одной области.
Символ У. В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комплексного лечения, значения категорий cTNM или pTNM сопровождаются префиксом У- Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент исследования. Префикс У учитывает распространенность опухоли до начала комплексного лечения.
Символ V. Рецидивные опухоли , оцениваемые после безрецидивного периода, обозначают префиксом V.
Символ "а". Данный префикс указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии.
L — Инвазия в лимфатические сосуды
LX Инвазия в лимфатические сосуды не может быть оценена
L0 Нет инвазии в лимфатические сосуды L1 Есть инвазия в лимфатические сосуды
V — Венозная инвазия
VX Венозная инвазия не может быть оценена
V0 Нет венозной инвазии
VI Микроскопически выявленная венозная инвазия V2 Макроскопически выявленная венозная инвазия
Примечание: макроскопически выявленное прорастание опухоли стенки вены, но без прорастания опухоли в ее просвет, относится к категории V2.
Рп — Периневральная инвазия
РпХ Невозможно оценить периневральную инвазию РпО Отсутствует периневральная инвазия Рп1 Есть периневральная инвазия
С-фактор, или фактор определенности, отражает достоверность и обоснованность классификации в зависимости от использованных диагностических методов. Его использование необязательно.

Классификация опухолей и определения С-фактора

С1 Классификация основана на результатах стандартных диагностических процедур (осмотр, пальпация, рутинная рентгенография и эндоскопическое исследование просвета полых органов с целью выявления опухолей некоторых органов).
С2 Классификация основана на результатах специальных диагностических исследований (рентгенография в специальных проекциях, томографическое исследование, компьютерная томография, ультрасонография, лимфо- и ангиография , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, цитологическое и гистологическое исследования). СЗ Классификация основана на результатах диагностического хирургического вмешательства с биопсией и цитологическим исследованием. С4 Данные о распространенности процесса получены после полноценного хирургического вмешательства с гистологическим исследованием удаленного образования
С5 Классификация основана на данных аутопсии.
Примечание: значение С-фактора может быть присвоено любой из категорий Т, N и М. Например, наблюдение может быть описано как ТЗС2, N2C1, М0С2.
Таким образом, клиническая классификация cTNM обычно соответствует значению фактора определенности С1, С2 и СЗ, тогда как патологоанатомическая классификация pTNM обычно соответствует значению С4.

Классификация опухолей категории R

Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения указывают в категории R.
Некоторые исследователи считают, что категория R может быть использована только в отношении первичных опухолей и их местного или регионального роста опухоли . Другие применяют данную категорию шире, в т.ч. для обозначения отдаленных метастазов, поэтому при использовании категории R необходимо отмечать указанные особенности.
Обычно с помощью классификации TNM и pTNM описывают анатомическую распространенность опухоли без учета проведенного лечения. Эти классификации могут быть дополнены категорией R, которая описывает состояние опухоли после лечения. Она отражает эффективность терапии, влияние дополнительных методов лечения на исход заболевания, а кроме того является прогностическим фактором.

Значения категории R:
RX Остаточная опухоль не может быть оценена
R0 Нет остаточной опухоли
R1 Микроскопически выявленная остаточная опухоль
R2 Макроскопически выявленная остаточная опухоль

Систему TNM используют для описания и документирования анатомической распространенности заболевания. С целью объединения и анализа данных категории могут быть сгруппированы в стадии. В Системе TNM определено, что карцинома in situ относится к стадии 0. Опухоли, не выходящие за пределы органа, из которого они происходят, в большинстве случаев относятся к стадиям I и II. Местно распространенные опухоли и опухоли с поражением региональных лимфатических узлов относят к стадии III, а опухоли с отдаленными метастазами — к стадии IV. Стадии установлены таким образом, чтобы, насколько это возможно, каждая из образовавшихся групп была более или менее однородной по показателю выживаемости и чтобы коэффициенты выживаемости в группах для новообразований разных локализаций были различными.
При группировке в стадии с использованием патологоанатомической классификации pTNM в тех случаях, когда исследуемая ткань была удалена для патологоанатомического исследования с целью выяснения максимального значения категорий Т и N, категория М может быть как клинической (сМ 1), так и патологоанатомической (рМ1). При наличии гистологического подтверждения отдаленных метастазов категория рМ1 и стадии будут патологоанатомически подтвержденными.
Несмотря на то, что распространенность опухоли, описываемая с помощью Классификации TNM является значимым прогностическим фактором онкологического заболевания, многие другие факторы также оказывают большое влияние на исход заболевания. Часть из них включена в сгруппированные стадии заболевания, например степень злокачественности (для саркомы мягких тканей) и возраст пациентов (для рака щитовидной железы). Эти классификации в седьмом издании Классификации TNM остаются неизменными. Во вновь пересмотренных классификациях рака пищевода и предстательной железы сохранена группировка в стадии, основанная на принципе распространенности опухоли, а также добавлена система группировки по прогнозу, включающая ряд прогностических факторов.

В зависимости от клинического течения и морфологической характеристики опухоли делят на доброкачественные и злокачест­венные.

Доброкачественные опухоли характеризуются медленным экспан­сивным ростом, четким отграничением от окружающих тканей (нали­чие капсулы), морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли и, как правило, не угрожают жизни больного.

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инвазивным ростом, морфологическим атипизмом, способностью к метастазированию и, как правило, угрожают жизни больного.

Особое значение для практической деятельности онкологической службы имеет г и с т о г е н е т и ч е с к а я классификация опухолей, определяющая ткань, из которой развилось новообразо­вание: эпителий, соединительная, гемопоэтическая ткань, эндоте­лий,ткани нервной системы, АПУД-системы, эмбриональные островки, трофобластические опухоли, гамартомы. Каждый приведенный морфо­логический субстрат может поражаться доброкачественной и зло­качественной опухолью. Исключение составляет гемопоэтическая ткань, которая поражается заболеваниями только злокачественного характера.

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1. Папиллома - опухоль из плоского эпителия

2. Аденома - опухоль из железистого эпителия

Папилломы и аденомы, выступающие в просвет полого органа (на ножке или широком основании) называют соответственно папилляр­ными или аденоматозными полипами.

Злокачественные (cancer - рак, краб)

1. Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1) Липома 2) Фиброма 3) Миксома 4) Хондрома 5) Остеома 6) Лейомиома 7) Рабдомиома.

Злокачественные (саркома)

1) Липосаркома 2) Фибросаркома 3) Миксосаркома 4) Хондро­саркома 5) Остеосаркома 6) Лейомиосаркома 7) Рабдомиосаркома.

III. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

1. Системные гемобластозы (злокачественные)

1.1. Острый лейкоз; 1.2. Хронический лейкоз.

2. Опухоли (саркомы)

2.1. Лимфогранулематоз; 2.2. Лимфосаркома; 2.3. Плазмоцитома;

2.4. Ретикулосаркома; 2.5. Злокачественные лимфомы.

IV. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ

Доброкачественные

1. Гемангиома;

2. Лимфангиома;

3. Доброкачественная синовиома;

4. Локализованная мезотелиома.

Злокачественные

1. Гемангиосаркома;

2. Лимфангиосаркома;

3. Злокачественная синовиома;

4. Диффузная мезотелиома.

V. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ

Доброкачественные

1. Нейрофиброма; 2. Невринома; 3. Ганглионеврома; 4. Олиго­дендроглиома; 5. Астроцитома; 6. Менингиома.

Злокачественные

1. Нейрофибросаркома; 2. Злокачественная невринома; 3. Ганг­лионейробластома; 4. Симпатоганглиома; 5. Астробластома; 6. Ме­дуллобластома; 7. Спонгиобластома; 8. Эпиндимобластома; Менин­гиальная саркома.

VI. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК АПУД - СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ)

АПУД-система - это функционально-активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму.

Доброкачественные

1. Аденомы эндокринных желез; 2. Карциноиды; 3. Параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома); 4. Тимомы.

Злокачественные

1. Мелкоклеточный рак легкого; 2. Медуллярный рак щитовидной железы; 3. Меланома; 4. Карциноид злокачественный.

VII. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТРОВКОВ (ЗАЧАТКОВ, ОСТАТКОВ)

Доброкачественные

1. Тератома - опухоль, сотоящая из тканей, свойственных по­раженному органу, а также содержит компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной области и не могут возникнуть вследствие метаплазии; 2. Дермоидная киста.

Злокачественные

1. Тератобластома; 2. Опухоль Вильмса (нефробластома).

VIII. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Пузырный занос

Злокачественные:

Хорионэпителиома

IX. ГЕМАРТОМЫ (ДИСЭМБРИОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ) - опухоли, состоящие из тканей, свойственных пораженному органу: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные невусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, семейный полипоз кишечника и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В целях унификации учета, анализа распространенности и час­тоты онкологических заболеваний, а также определения эффектив­ности онкологической службы все больные делятся на 6 клинических групп.

Группа Iа - больные с подоэрением на злокачественное забо­левание. Больные данной группы подлежат углубленному обследова­нию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза они переводятся в другую группу или снимаются с учета.

Группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями и добро­качественными опухолями. Пациенты данной группы подлежат дис­пансеризации и оздоровлению (санации). По количеству больных, взятых на учет и количеству снятых с учета после излечения, оп­ределяется интенсивность и эффективность работы каждого специа­листа и учреждения по медицинской профилактике злокачественных новообразований.

Группа II - больные со злокачественными заболеваниями, под­лежащие специальным методам лечения (гемобластозы).

Группа IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежа­щие радикальному лечению.

Группа III - практически здоровые люди, излеченные от злока­чественной опухоли, находящиеся на диспансерном учете не менее 5 лет.

Группа IV - больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симпто­матическое лечение.

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Все больные с подозрением на онкозаболевание подвергаются всестороннему обследованию, включая лабораторные и специальные методы исследования. При постановке диагноза тщательно анализи­руются жалобы, анамнез и объективные данные.

Клиника и диагностика конкретных онкологических заболеваний настолько разнообразна, что изучение их осуществляется в каждой области медицины самостоятельно, поэтому и изложение этих раз­делов производится в соответствующих руководствах или учебниках онкологии. Вместе с тем имеются общие принципы постановки диаг­ноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных.

1. Диагноз онкологического заболевания должен быть под­твержден цитологическим или патоморфологическим исследованием. Без гистологической верификации диагноз злокачественной опухоли остается сомнительным.

Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссиминации. Морфологическое исследование ме­ланомы производят после радикального ее иссечения.

2. При всех злокачественных опухолях выставляются два диаг­ноза:

Клинический диагноз, базирующийся на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии и ряда дополни­тельных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;

Патоморфологический (постхирургический, патогистологичес­кий) диагноз, базирующийся на данных, полученных до начала ле­чения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.

3. При постановке диагноза опухоли указывается локализация, характер и стадия заболевания.

Существующая клинико-морфологическая классификация предус­матривает деление больных со злокачественными новообразованиями, в зависимости от степени распространенности процесса, на 4 ста­дии, обозначенными римскими цифрами I,II,III,IV.

В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, поэтому данная классификация называется международной, она при­нята в большинстве стран мира.

Символ T (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:

Т0 - первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью известных методов исследования), хотя имеются метастазы опухоли;

Тis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) - опухоль располагается в пределах слоя возникновения ("внутриэпителиаль­ный рак", неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).

Т1 - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной тка­ни;

Т2 - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;

Т3 - опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы по­раженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;

Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.

ТХ - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.

Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфа­тических узлов, имеет 5 вариантов.

NX - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов;

N1 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;

N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;

N3 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, распо­лагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.

Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных мета­стазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.

Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению лег­ких, в портальной системе - печени.

Символ М имеет три значения:

МХ - недостаточно данных для установления вероятности отда­ленных метастазов;

МО - признаков отдаленных метастазов нет;

М1 - имеются единичные или множественные отдаленные мета­стазы.

Все сочетания Т1-4 N0-3 М0-1 дают 32 категории, что совер­шенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.

I стадия - маленькая или небольшая опухоль, невыходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных мета­стазов. По системе ТNМ к первой стадии относятся: Т1-2 N0 М0 (Т1 N0 М0; Т2 N0 М0).

II стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе ТNМ к второй стадии отно­сятся: Т1-2 N1 М0 (Т1 N1 М0; Т2 N1 М0).

III стадия- опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По ситеме ТNМ к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 М0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 М0; Т1 N3 М0; Т2 N2 М0; Т2 N3 М0; Т3 N0 М0; Т3 N1 М0; Т3 N2 М0; Т3 N3 М0).

IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

По системе ТNМ к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 Т0-3 М0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (N1

N0 М1; Т1 N1 М1; Т1 N2 М1; Т1 N3 М1; Т2 N0 М1; Т2 N1 М1; Т2 N2 М1; Т2 N3 М1; Т3 N0 М1; Т3 N1 М1; Т3 N2 М1; Т3 N3 М1; Т4 N0 М0; Т4 N1 М0; Т4 N2 М0; Т4 N3 М0; Т4 N0 М1; Т4 N1 М1; Т4 N2 М1; Т4 N3 М1).

Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка ТNМ по стадиям может несколько отличаться.

Следует иметь ввиду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболеванию - величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли равная 2 см в диаметре в первом случае маленькая опухоль, во-втором - очень большая.

4. При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNМ, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.

При наличии множественных синхронных опухолей стадия опре­деляется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опу­холей.

ИСХОДЫ И ОПАСНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

1. Разрушение ткани в очаге локализации первичной опухоли, а вследствие этого снижение или выпадение соответствующей функции.

2. Распространение (диссиминация) опухоли и поражение жиз­ненно важных органов (легкие, печень, надпочечники и т.д.).

3. Интоксикация вследствие распада опухолевой ткани и инфи­цирования - образование эндотоксинов.

4. Истощение вследствие угнетения ферментных систем и кон­куренции в использовании пластических и энергетических субст­ратов.

5. Кровотечения, обусловленные аррозией сосудов.

6. Тромбэмболии, связанные с нарушением реологических свой-

ств крови и гиперкоагуляцией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В зависимости от поставленной цели лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальное лечение - это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Оценка результатов радикального лечения опухоли производится сразу после окончания его (клиническая оценка), а затем по отдаленным результатам (биологическая оценка - Б.Е.Петерсон, 1980). Условно отдаленные результаты определяются пятилетним сроком жизни после лечения.

Паллиативное лечение - это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль, что обеспечивает продление жизни. Приме­няется в тех случаях, когда радикальное излечение недостижимо.

Симптоматическое лечение - это терапия больных с IV стадией заболевания, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных для жизни больного осложнений.

Методы лечения онкологических больных:

1. Хирургический (оперативный) метод

2. Лучевая терапия.

3. Химиотерапия.

4. Гормональная терапия.

5. Вспомогательная терапия.

6. Сочетанная терапия.

7. Комбинированное лечение.

8. Комплексное лечение.

Оперативное лечение опухолей

Виды оперативных вмешательств, применяемых при лечении онко­логических больных:

1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбинирован­ные).

2. Паллиативные операции.

3. Симптоматические операции.

4. Реабилитационные операции.

Типовая радикальная операция предусматривает удаление пора­женного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клет­чаткой одним блоком.

Расширенная радикальная операция предусматривает, наряду с типовой радикальной операцией, удаление лимфатических узлов третьего порядка (N3- лимфаденэктомия).

Комбинированная радикальная операция выполняется в тех слу­чаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органов, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.

Принцип определения объема хирургического вмешательства при радикальных операциях может быть сформулирован только с учетом характера роста и степени анаплазии:

При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию;

При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию;

При маленьких инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию;

При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б.Е.Петерсон, 1980).

Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В этих случаях удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной опера­ции, что обеспечивает продолжение жизни.

Симптоматические операции применяются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место выраженное нарушение функции органа или осложнения, угрожающие жизни больного, но которые могут быть устранены оперативным путем.

Реабилитационные операции выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Они могут быть пластические, косметические и восстановительные.

При выполнении операций по-поводу онкологических заболеваний необходимо соблюдать, наряду с асептикой и антисептикой, прин­ципы областики и антибластики.

Абластика - система мероприятий, направленная на предуп­реждение имплантационных метастазов, рассеивания опухолевых клеток в абласти операционной раны.

Абластика включает следующие мероприятия:

Тщательное отграничение зоны манипуляции от окружающих тканей, повторная смена операционного белья;

Применение лазерного или электроскальпеля;

Однократное использование тупферов, салфеток, шариков;

Повторная смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов;

Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределы до начала мобилизации;

Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей соответственно границам анатомической зоны единым блоком с ре­гионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой.

Антибластика - система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми элементами, которые могут попасть в рану во время операции и создание условий, препятствующих развитию импла­тационных метастазов.

Антибластика включает следующие мероприятия:

Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифи­ческой);

Предоперационная лучевая и/или химиотерапия;

Создание условий, препятствующих адгезии раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в брюшную (грудную) полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны 96о этиловым спиртом;

Интраоперационное применение цитостатиков (в полость, ин­фильтрация тканей, подлежащих удалению);

Лучевое воздействие (- излучение, изотопы) и химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.

Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лазером).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ.

Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.

Дистанционные методы лучевой терапии - это статическое или подвижное облучение с помощью гамма-установок, содержащих в ка­честве излучателя кобальт-60,бетатрона или линейного ускорителя.

Контактные методы лучевой терапии (метод избирательного на­копления изотопа) - внутриполостное, радиохирургическое и ап­пликационное облучение, а также близкофокусная рентгенотерапия.

Рентгенотерапия может быть статической и подвижной (рота­ционная, маятникообразная, тангенциальная).

Сочетанные методы лучевой терапии - это применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.

Режимы облучения

1. Одномоментное облучение - необходимая доза проводится за один сеанс (применяется редко).

2. Непрерывное - облучение путем контактного метода (внутри­полостное, внутритканевое и аппликационное).

3. Фракционное облучение производится с помощью дистанционной гамма-терапии и рентгенотерапии. Метод предусматривает разделе­ние суммарной курсовой дозы облучения (по радикальной программе - 60 Гр на опухоль и 55-60 Гр на зоны регионарного метастази­рования) на мелкие фракции (2 Гр в сутки), укрупненные фракции (4 Гр в сутки) или крупные фракции (5-6 Гр в сутки). Облучение проводится с интервалом 2-3 дня.

4. Метод расщепленного курса дистанционной гамма-терапии. Метод предусматривает разделение лечебной курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с перерывом в 3-4 недели. Это позволяет увеличить общую курсовую дозу облучения на 10-15 Гр.

При лучевой терапии определение курсовой лечебной дозы бази­руется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорцио­нальна митотической активности и обратно пропорциональна диффе­ренцированности клеток".

Злокачественные опухоли по чувствительности к ионизирующему излучению делятся на 5 групп (Матэ, 1976).

I группа - опухоли высокочувствительные: гематосаркомы, се­миномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференци­рованный рак.

II группа - радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.

III группа - опухоли со средней чувствительностью: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.

IV группа - опухоли с низкой чувствительностью: адено­карциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфо-, хондро-, остеосаркомы.

V группа - опухоли с очень низкой чувствительностью: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).

В настоящее время в химиотерапии в основном используются два механизма воздействия на опухоль: прямое повреждение и замед­ление времени генерации опухолевых клеток.

Классификация противоопухолевых препаратов

1. Алкилирующие соединения - взаимодействуют с другими ве­ществами путем реакции алкилирования, т.е. замещение водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию под­вергаются микро- и макромолекулы, однако главное в противо­опухолевом эффекте - это взаимодействие их с ДНК. К этой группе относятся: эмбихин, новэмбихин, циклофосфан, сарколизин, тио­фосфамид (ТиоТЭФ) и др.

2. Антиметаболиты - блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат-антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин - анта­гонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин - аналоги пиримидина.

3. Противоопухолевые антибиотики - подавляют синтез нуклеи­новых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин,адриамицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, оливомицин и др.

4. Препараты растительного происхождения - вызывают денату­рацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин, винбластин, винкристин, этопозид, тенипозид.

5. Ферменты. К этой группе относятся - аспарагиназа (крас­нитин), используемая при лейкозах, клетки которых не синтезируют аспарагина, потребности их удовлетворяются за счет аспарагина, имеющегося в крови. Введение аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина, и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.

6. Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия - комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.

Химиотерапия, в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссиминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в частности в качестве послеоперационной адъювантной (дополни­тельной) терапии.

Виды химиотерапии

1. Системная - общее лекарственное воздействие путем введения препаратов внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно.

2. Регионарная - лекарственное воздействие на определенную область путем изолированной перфузии или эндолимфатическая инфузия.

3. Локальная - лекарственное воздействие путем введения в полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно), интратекально (в ликворное пространство), интравезикально (в мочевой пузырь), непосредственно на опухоль или опухолевые язвы.

Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам

1. Опухоли высокочувствительные - частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60-90% больных. К этой группе отно­сятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.

2. Опухоли относительно чувствительные - частота ремиссии наблюдается у 30-60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной железы и предстательной железы, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбрионная рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.

3. Опухоли отсительно резистентные - частота ремиссии нахо­дится в пределах 20-30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается у небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щито­видной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хро­ническте лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей,остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

4. Опухоли резистентные - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжитнльная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).

Следует подчеркнуть, что даже эффективная химиотерапия чаще всего приводит только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности опухоли к цитостатикам.

Побочные явления химиотерапии

Побочные эффекты цитостатиков по клиническим проявлениям весьма разнообразны. Однако токсическое действие при системном их применении проявляется прежде всего в активно пролиферирующей ткани: костный мозг, лимфатическая система, эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.

Больным с огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.

Клиническая классификация осложнений химиотерапии

1. Токсическое действие цитостатиков.

1.1. Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, фле­биты, тромбофлебиты, циститы, серозиты, нейропатии и др.

1.2. Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота,рвота, диарея), алопеция (облысение), аминорея.

1.3. Системные специфические осложнения: невриты,полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит, цирроз печени, панкреатиты, дистрофия миокарда, цистит, гломерулонефрит и т.д.

II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.

2.1. Иммунодепрессия: различные виды интеркурентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.

2.2. Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.

III. Осложнения, связанные с непереносимостью цитостатика: лихорадка,отек лица, гортани, одышка, выраженная миелодепрессия, независимая от дозы, тахикардия, обморочные состояния.

IV. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами - усиление ток­сичности цитостатика или других лекарств, появление новых побочных эффектов.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Некоторые злокачественные новообразования способны изменять свой рост и развитие под действием определенных гормонов. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые".

Наибольшее практическое значение имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов. Исключение составляют глюкокортикоиды, которые оказывают поло­жительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфо­гранулематозе и особенно при злокачественных лимфомах.

Гормонотерапия включает в себя не только гормоны, но и вещества не гормональной природы, блокирующие действие некоторых гормонов.

Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде зло­качественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение при первично-распростра­ненных и диссиминированных формах опухолей, а также при реци­дивах и метастазах. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии.

Принцип назначения гормонов заключается в определении инди­видуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак предстательной железы, рак молочной железы), как правило, чувствительны к экстрагенам; гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) - к андрогенам. В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняются косвенно-действующие оперативные вмешательства - кастрация.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Под вспомогательной терапией злокачественных опухолей пони­мают различные воздействия, которые самостоятельно не оказывают влияния на течение заболевания, но они могут усиливать действие лучевой, химиогормональной терапии или повышать устойчивость организма.

К вспомогательным методам относятся: стимуляция естественной и иммунологической резистентности организма, коррекция метабо­лизма, гипертермия, гипергликемия, стабилизация реакций пе­рикисного окисления липидов и т.д.

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ

Под сочетанной терапией понимают комбинацию воздействий внутри одного из методов лечения. Так, сочетанное воздействие широко применяется при химиотерапии, когда назначают одновре­менно или последовательно два, три препарата. Аналогичное лече­ние применяют при гормоно- и лучевой терапии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комбинированным лечением понимают любую комбинацию двух принципиально разных методов лечения (химио-лучевая, химио-гормональная, оперативно-лучевая и др.), которые применяются одновременно или последовательно.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комплексным лечением понимают комбинацию трех и более принципиально разных методов лечения, включая различные методы вспомогательной терапии. Этот метод наиболее часто применяется при лечении злокачественных опухолей.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

Профилактика злокачественный новообразований базируется на эпидемиологических данных. Так, для большинства европейских стран наиболее частыми факторами развития рака являются:

1. Питание 35%

2. Курение 30%

3. Нарушение функции половых органов 10%

4. Солнечная радиация, ультрафиолет 5%

5. Загрязнение окружающей среды 4%

6. Профессиональные вредности 4%

7. Ионизирующие излучения 3.5%

8. Алкоголь 2.5%

9. Наследственные факторы 2.3%

10. Причины не установлены 3.7%

В условиях Республики Беларусь загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, а также ионизирующее излучение и алкоголь несомненно имеют более весомое значение.

При всех перечисленных факторах развития рака огромное значение имеет психо-эмоциональное состояние, как фон, на кото­ром реализуются канцерогены. Особое значение имеет хронический эмоциональный стресс, поскольку отрицательные эмоции снижают естественную резистентность организма, а с другой стороны, сте­роидные гормоны, уровень которых резко повышается при стрессе, воздействуя через рецепторы, находящиеся в цитоплазме, оказывают влияние на степень метилирования ДНК, поэтому они могут дерепрессировать "молчащие" онкогены.

Исходя из изложенного, реальные пути профилактики рака можно представить следующим образом.

1. Коррекция психо-эмоционального состояния.

2. Рациональное питание.

3. Ограничение (устранение) действия канцерогенных факторов.

4. Режим труда и отдыха.

5. Коррекция механизмов реактивности и резистентности орга­низма.

6. Лечение предраковых заболеваний.

1. Психо-эмоциональные факторы в патогенезе рака.

По данным психологов, психоневрологов, психотерапевтов, для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС), в том числе регуляторных ее механизмов, необходимо сбалансиро­ванное поступление различных раздражителей. Установлено, что оптимальным вариантом, обеспечивающим стабильное функциониро­вание адаптивных реакций, в том числе иммунной системы, является следующее соотношение раздражителей: эмоционально-нейтральных должно поступать в ЦНС около 60%; эмоционально-положительных - 35% и только 5% эмоционально-отрицательных.

Стресс отрицательно сказывается на всех органах в тех случа­ях, когда он весьма интенсивный или достаточно продолжительный.

Следовательно, и острый, и хронический стресс может вызывать дезорганизацию регулирующей функции ЦНС. Однако хронический стресс, несмотря даже на небольшую силу, всегда оказывает более тяжелое воздействие, вплоть до истощения.

2. Питание играет важную роль в развитии злокачественных новообразований и не только желудочно-кишечного тракта. При этом факторы питания могут обладать как негативным, так и позитивным эффектом. Факторы питания являются не столько инициаторами кан­церогенеза,сколько формируют в организме функциональный предрак-канкрофилию - сумма метаболических нарушений, повышающих веро­ятность злокачественной трансформации клетки.

Конкретные факторы питания в патогенезе новообразований.

2.1. Экологическая чистота продуктов потребления не вызывает сомнений, поскольку содержание в пище ПАУ, афлотоксинов и других химических веществ несомненно отразится на частоте канцерогене­за.

2.2. Важную роль в формировании канкрофилии играет регуляр­ность питания, так как это отражается на функции желез пищеварительного тракта, на особенностях экскреторной и инкре­торной функции целого ряда отделов желудочно-кишечного тракта. Особую опасность представляет прием очень горячей пищи и тороп­ливая еда.

2.3. Способ приготовления пищи оказывает весьма значительное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, а также на формирование модифицирующих условий канцерогенеза. Жареная пища содержит ряд весьма сильных экстрактивных веществ, а повторно жареная - может содержать канцерогены типа ПАУ. Копчености всегда содержат в большем или меньшем количестве химические канцерогены.

2.4. Существенное значение в канцерогенезе имеет рацион питания, который включает следующие компоненты.

2.4.1. Сбалансированность потребляемых пищевых продуктов, поскольку известно, что избыток в диете любого из основных инградиентов пищи (белков, жиров, углеводов) неминуемо приводит к канкрофилии.

2.4.2. Разумное ограничение калорийности в соответствии с потребностями, в том числе возрастными. При избыточной массе тела увеличивается риск развития рака толстой кишки, печени, желчного пузыря, молочной и предстательной желез.

2.4.3. Жиры, особенно животного происхождения, угнетают де­токсикационную функцию ряда ферментов. Повышение в крови кон­центрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кортизола, инсулина ухудшает функционирование системы репарации ДНК, формирует условия, способствующие воз­никновению рака. Поэтому необходимо сократить потребление жиров, особенно животного происхождения, так как и эпидемиологические исследования свидетельствуют, что имеются достаточно веские доказательства прямой взаимосвязи между потреблением жиров и частотой рака молочной железы и толстой кишки. Реального профилактического эффекта можно достигнуть при снижении в диете жиров (по калорийности) до 25-30%.

2.4.4. Возможно чаще менять рацион, поскольку однообразное питание приводит к целому ряду метаболических нарушений.

2.4.5 Данные эпидемиологических и экспериментальных исследо­ваний свидетельствуют, что имеется обратнопропорциональная за­висимость между количеством потребляемой растительной пищи и частотой ряда онкологических заболеваний. Так, капуста и другие овощи содержат индолы, которые являются ингибиторами канцеро­генов, способных вызывать рак молочной железы; фрукты, ягоды содержат естественные кумарины - ингибиторы различных канце­рогенов; фрукты, особенно цитрусовые, овощи, богатые бета-каротином (естественный предшественник витамина А, содержащийся в большом количестве в моркови), а также все продукты, содер­жащие витамины С,Е,В снижают вероятность развития рака пищевода, гортани, желудка, легких, мочевого пузыря. Витамины С и Е, по-видимому, способны ингибировать синтез эндогенных нитросое­динений.

3. Роль канцерогенов в развитии опухолевого процесса извест­на, поэтому естественной задачей всего государства, санитарно-гигиенической службы, экологов, всего медицинского персонала является - оградить членов общества от действия канцерогенов или уменьшить их патогенный эффект. Универсальных методов устранения или ограничения отрицательного действия канцерогенов не су­ществует.

Так, механические факторы канцерогенеза имеют особое значение для женщин и, в частности, травматические повреждения молочной железы. В связи с этим необходимо категорически выступать против таких видов женского спорта, когда создается реальная опасность повторных травм молочной железы: бокс, кикс-бокс, самбо и т.д.

Из физических канцерогенов особое значение имеют ультра­фиолетовое облучение, поскольку оно универсально и радиоактивное излучение, поскольку оно наиболее опасно. За исключением ката­строф, связанных с ядерным распадом, действие данных факторов вполне управляемо.

УФО представляет опасность в летние месяцы, когда люди стремятся загареть, находятся длительное время с открытым телом под прямыми солнечными лучами.

Радиоактивное и рентгеновское излучения опасны как профес­сиональные вредности, поэтому разработка и внедрение технологий, уменьшающих лучевую нагрузку - это главное направление в уменьшении патогенного влияния данного канцерогена.

канцерогенами окружающей среды и микроклимата помещений имеет место при курении, работе двигателей внутреннего сгорания, неблагоприятных бытовых фак­торах и экологически грязных производствах. По данным ВОЗ, то­бачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет огромную опасность для здоровья людей. Установлены причинно-следственные связи между курением и раком легкого. Более того, курение увеличивает опасность развития рака губы, гортани, пи­щевода, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Дым, образующийся на кухне вследствие подгарания пищи обга­рания плиты, сковородок и т.д., обладает канцерогенным эффектом. При недостаточной вентиляции помещения создаются условия для накопления в воздухе различных токсических веществ.

Следовательно, борьба с курением, устранение неблагоприятных факторов быта - это реальные пути профилактики рака.

Весьма опасная ситуация возникает при загрязнении окружающей среды выхлопными газами двигателей внутреннего сгарания, осо­бенно при работе неотрегулированных или изношенных моторов. Контроль за данным видом загрязнения лежит на санитарной службе и ГАИ.

Экологически грязные производства существенно увеличивают в окружающей среде содержание канцерогенов, поэтому обязанность санитарной службы, технологов, экологов следить за проекти­рованием производств, местом их расположения, а также контроли­ровать их работу.

4. Режим труда и отдыха в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития опухоли:

Перегрузки: физические, психические;

Ночные дежурства;

Пассивный отдых;

Избыточная солнечная радиация.

Факторы, понижающие вероятность развития опухоли:

Труд в радость;

Чередование умственного и физического труда;

Активный отдых;

Наличие "хобби".

5. Резистентность организма в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития новообразований:

Врожденная или приобретенная иммунологическая недоста­точность;

Снижение естественной резистентности вследствие гиповита­минозов, хронической интоксикации, истощения.

Следовательно, при нарушении устойчивости организма стиму­ляция механизмов неспецифической защиты (анаболиты, витамины, биостимуляторы) и иммунокомпетентной системы (интерферон, ин­терлейкин-2, тималин, левомизол и др.) несомненно уменьшит опасность развития злокачественных новообразований.

6. Рак, как правило, не возникает на неизмененной почве, этому предшествуют различные патологические состояния, сопро­вождающиеся активной пролиферацией клеток (предрак). На осно­вании этого было сформулировано медицинское направление профилактики злокачественных новообразований - оздоровление больных с предраковыми заболеваниями. Указанную функцию выпол­няют врачи всех специальностей путем выявления предраковых заболеваний в условиях поликлиники, больницы, профосмотров. Эти больные берутся на учет, проводится их целенаправленное лечение.

Приведенная система профилактики позволяет утверждать, что потенциальные возможности предупреждения развития опухолей достаточно значительные, однако ее эффективность зависит от социальных условий и образа жизни самого человека.

В настоящее время под онкологией большинство врачей понимают науку о злокачественных опухолях. За рубежом эта наука носит название канцерология .

Опухоль (бластома, неоплазма) - это патологическое образование в тканях, для которого характерны автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.

1). Автономный рост - деление опухолевых клеток не подлежит никаким регуляторным механизмам, т.е. не контролируется организмом.

2). Клеточный полиморфизм - наличие в структуре опухоли юных клеток, разнородных по строению.

3). Атипия клеток - это отличие этих юных клеток от клеток ткани или органа, от которых они произошли (т.е. малодифференцированность или отсутствие дифференцировки).

Последние 2 признака более характерны для злокачественых опухолей.

Как причина смертности злокачественные опухоли занимают 2 место (20% общей смертности) после заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, ежегодно 6 млн. человек заболевают онкологическими заболеваниями, и около 5 млн. человек ежегодно от них умирает. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин.

Наиболее частая локализация опухолей также зависит от пола :

• У мужчин чаще встречается: рак легкого, желудка, простаты, толстой и прямой кишки.
• У женщин чаще встречаются: рак молочной железы, желудка, матки, легкого, прямой и толстой кишки, кожи.

Этиология

Предложено несколько теорий развития опухолей:

1). Теория раздражения (Р.Вирхов, 19 век) - опухоли возникают в местах наибольшей травматизации (кардиальный отдел желудка, прямая кишки, шейка матки и т.д.), т.к. при этом ускоряется деление клеток и в какой-то момент может произойти опухолевая трансформация .

2). Теория зародышевых зачатков (Д.Конгейм) - в зародыше остаются “невостребованные” клетки, которые находятся в дремлющем состоянии, но под влиянием некоторых факторов начинают расти, превращаясь в опухоль. Этот механизм справедлив лишь для дисэмбриональных опухолей.

3). Регенерационно-мутационная теория (Фишер, Вазельс) - под воздействием различных факторов (канцерогенов) в организме происходят деструктивные процессы, ведущие к регенерации, во время которой как раз чаще всего происходит опухолевая трансформация клеток (за счет мутаций).

4). Вирусная теория (Л.А. Зильбер, 1946) - вирус, попадая в клетку, нарушает процесс регуляции митоза, что ведет к опухолевой трансформации. В настоящее время доказана роль онковирусов лишь при некоторых заболеваниях (например: вирус Эпштейна-Барра ведет к развитию лимфомы Беркитта). Существует также теория трансформации вирусов 1 в другой.

5). Иммунологическая теория - в организме постоянно в результате мутаций происходит образование опухолевых клеток, но иммунная система быстро находит и уничтожает их. Если ослабленная иммунная система не уничтожит хотя бы 1 клетку, та может стать причиной развития опухоли.

В настоящее время ни одна теория не может полностью объяснить причины развития опухолей. Современные ученые придерживаются взглядов о полиэтиологичности опухолей.

Основные этиологические факторы развития опухолей (канцерогенная теория Л.М. Шабада) :

1). Химические канцерогены - местное и общее воздействие химических веществ. Например, при злостном курении, в результате воздействия полициклических ароматических углеводородов, развивается рак легкого. Другие примеры: рак мошонки у трубочистов, мезотелиома плевры при работе с асбестом.

2). Физические канцерогены:

• Ультрафиолетовые лучи (вызывают плоскоклеточную карциному кожи).
• Ионизирующая радиация - рентгеновские лучи, гамма-лучи, элементарные частицы атома (вызывают рак костей, щитовидной железы, лейкозы).

3). Наследственные (генетические) факторы.

Небольшое число опухолей является генетически обусловленными (например, полипоз толстой кишки, ретинобластомы, опухоли эндокринных желез - синдром Сиппла и др.). Рак молочных желез у дочерей больных встречается в 3 раза чаще, чем в остальной популяции. Связь с онкогенами ("опухолевыми" генами) доказана у 50 видов опухолей.

4). Географические факторы - необъясненный пока феномен: отдельные формы опухолей больше распространены в определенных географических зонах и поражают другие этнические группы, когда они туда переселяются. Видно, здесь играют роль много факторов: особенности питания, климат и т.д.

В определенных случаях может прослеживаться так называемая наследственная следовая реакция (т.е. при смене места жительства частота опухолей в группе населения сначала остается той же, но потом начинает постепенно снижаться, хотя и остается несколько выше, чем у окружающих. Иногда бывает и наоборот.

5). Инфекционные факторы (онкогенные вирусы) .

Например, вирус Эпстайна-Барра вызывает лимфому Беркетта, вирус гепатита В - гепатоклеточный рак печени, вирус простого герпеса 2 типа - рак шейки матки.

Согласно полиэтиологической теории одного наличия этиологических факторов для развития опухоли недостаточно, необходимо наличие генетической предрасположенности и (или) нарушения иммунной системы.

Классификация

Опухоли подразделяются по 3 основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.

1). По характеру роста и клиническому течению все опухоли делят на:

• Доброкачественные - характеризуются наличием капсулы, экспансивным, медленным, неинвазивным ростом, а также отсутствием метастазов и рецидивов после радикальной операции.
• Злокачественные - не имеют капсулы и характеризуются инвазивным ростом, а также способностью к метастазированию.

Выделяют также промежуточную форму - Рак “ in situ ” (на месте), которая не прорастает в окружающие ткани и не дает метастазов.

2). В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают :

• Эпителиальные опухоли (аденома, рак и др.).
• Соединительнотканные (саркома, фиброма и др.).
• Мышечные (миома, миосаркома и др.).
• Сосудистые (ангиомы).
• Жировые (липома).
• Нервные (невринома).
• Смешанные (липофиброма, нейрофиброма, фиброаденома и др.).

3). По пораженному органу:

Опухоли желудка, легкого, костей, кожи и т.д.

4). По возникновению :

• Врожденные (тератомы, тератоиды, дермоидные кисты).
• Приобретенные.

При названии доброкачественных опухолей к названию ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома и т.д.

Злокачественные опухоли делят на рак (опухоли из эпителиальной ткани) и саркому (опухоли из соединительной ткани и ее разновидностей). При названии злокачественной опухоли к названию ткани прибавляют суффикс -карцинома (опухоли из эпителия - аденокарцинома), или -саркома (опухоли из соединительной ткани: миосаркома, остеосаркома, ангиосаркома и т.д.).

Некоторые опухоли имеют свои названия: меланома, лимфома, ганглиома и т.д.

Классификация TNM

Классификация TNM позволяет сравнивать группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные результаты.

T - Tumor - первичная опухоль

Соответствует наибольшему размеру новообразования:

• Tis - внутриэпителиальная опухоль, “рак на месте” (in situ).
• T0 - первичная опухоль не обнаруживается.
• T1, Т2, Т3, Т4 - отражает увеличение размера и (или) местного распространения опухоли.
• Тx - оценить опухоль невозможно.

Для кишечника градация степеней осуществляется по тому, насколько опухоль захватывает окружность и суживает просвет. Для молочной железы градация - в размерах самой опухоли (в сантиметрах).

N - Nod uli - Изменения в регионарных лимфоузлах

Определяет степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов:

• N0 - нет признаков метастазов в регионарных лимфоузлах.
• N1, N2, N3 - отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
• N4 - метастазы в юкстарегионарные лимфатические узлы;
• Nx - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

М - Metastasis (Метастазы) - указывает на отсев опухолевых клеток в другие органы и ткани:

• М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
• М1 - имеются отдаленные метастазы.

Позднее в классификацию TNM были добалены еще несколько символов:

G - Gradus - Cтепень дифференцировки опухолевых клеток:

• G1 - высокая степень дифференцировки (1 степень злокачественности).
• G2 - средняя степень дифференцировки (2 степень злокачественности).
• G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли (3 степень злокачественности).
• Gх - степень дифференцировки не установлена.

P - Punctum - Степень прорастания стенки полых органов (только для опухолей ЖКТ).

• P1 - опухоль в слизистой оболочке.
• P2 - опухоль в подслизистой оболочке.
• P3 - опухоль прорастает мышечный слой.
• P4 - опухоль прорастает серозную оболочку.

Кроме параметров T, N, M, G, P, иногда применяется фактор С.

Фактор С - Сведения о примененных методах исследования:

• С1 - диагноз поставлен исключительно на основании клинического обследования.
• С2 - были применены лабораторные и инструментальные методы исследования.
• С3 - диагноз поставлен после пробного хирургического вмешательства.
• С4 - диагноз поставлен после удаления опухоли и ее гистологического исследования.
• С5 - диагноз поставлен после патологоанатомического вскрытия.

Патогенез

Патогенез опухолей можно разделить на три периода:

1). Период пребластоматозного (предопухолевого) состояния.

2). Период доклинического рака.

3). Период клинического рака.

В период пребластоматозного состояния - опухоли еще нет, но есть одно из заболеваний, которые часто переходит в опухоль (так называемый предрак).

Предрак (предраковые, предбластоматозные состояния) - общее название врожденных или приобретенных изменений, на основе которых возможно развитие злокачественных опухолей. Выделяют:

• Облигатный предрак - всегда переходит в опухоль (филлоидная мастопатия, пигментная ксеродерма и др).
• Факультативный предрак - не всегда переходит в опухоль (свищи, язва желудка, атрофический гастрит, полипы желудка и кишечника, дисгормональная мастопатия, эрозии шейки матки, трофические язвы, папилломы и т.д.

Больные с предраковыми заболеваниями должны находиться на диспансерном учете.

В период доклинического рака опухоль уже есть, но ничем клинически себя не проявляет.

В период клинического рака появляются клинические проявления - нарушение функции пораженного органа.

Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных

Клиника доброкачественных опухолей

состоит из местных симптомов:

1). Имеется припухлость округлой формы, с гладкой поверхностью, медленно увеличивающаяся в размерах.

2). При пальпации опухоль обычно безболезненна .

3). Может развиться нарушение функции пораженного органа, угрожающее жизни:

• Большой полип в кишке может вызвать механическую кишечную непроходимость.
• Опухоль головного мозга вызывает повышение внутричерепного давления.
• Опухоль надпочечников (феохромоцитома) вырабатывает катехоламины, которые вызывают гипертензию.
• Некоторые опухоли щитовидной железы могут вызвать тиреотоксикоз и т.д.

Клиника злокачественных опухолей

Характерной особенностью онкологических заболеваний является постепенное нарастание симптоматики.

1). Синдром малых признаков (впервые для рака желудка предложил А.И. Савицкий, 1947 г.):

Обычно это самые ранние проявления злокачественной опухоли, хотя могут появиться и в поздних стадиях (раковая интоксикация, раковое истощение).

• Слабость, утомляемость.
• Похудание.
• Плохой аппетит. Для рака желудка характерно отвращение к мясной пище.
• Прогрессирующая анемия, повышение СОЭ.
• Необъяснимое повышение температуры.

2). Синдром “плюс-ткань” :

Опухоль обнаруживается как новая, дополнительная ткань в месте, где ее быть не должно. Выявляется этот синдром при пальпации. Иногда удается пропальпировать даже глубокие опухоли (в брюшной полости, в забрюшинном пространстве). Синдром “плюс-ткань” можно обнаружить также дополнительными методами.

3). Синдром патологических выделений:

При злокачественных опухолях часто выявляются нетипичные выделения:

• Кровянистые выделения (желудочное, маточное кровотечение, кровохарканье, гематурия и т.д.) - из-за прорастания кровеносных сосудов опухолью.
• Слизистые или слизисто-гнойные выделения - из-за реактивного воспаления вокруг опухоли.

4). Синдром нарушения функции органа.

Его проявления зависят от пораженного органа и могут быть различными:

• При раке кишечника - кишечная непроходимость.
• При раке желудка - диспептические расстройства (рвота, изжога, отрыжка “тухлым” и т.д.).
• При раке пищевода - дисфагия и т.д.

5). Появление метастазов

происходит за счет клеток, которые оторвались от “материнской” опухоли и попали в другие органы и ткани, вызывая там рост “дочерних” опухолей (метастазов). Метастазы по строению обычно не отличаются от первичной опухоли, хотя иногда (редко) могут быть более злокачественными, т.к. пролиферация клеток идет быстрее.

Основные пути метастазирования:

• Лимфогенный путь (самый частый) - бывает ретроградным или антеградным. Обычно метастазы появляются в лимфоузлах.
• Гематогенный путь - метастазы обычно появляются во внутренних органах (например, в легких при саркоме кости).
• Имплантационный - обычно связан с попаданием опухолевых клеток в серозную полость (брюшную, плевральную) после прорастания стенки органа.
• Ликворный путь - через спинномозговой ликвор.
• Метастазирование по межтканевым щелям.
• Смешанный путь метастазирования.

Различные опухоли имеют разные тенденции к метастазированию, например: рак гортани и нижней губы метастазируют редко, а рак легкого часто при первичном выявлении уже имеет отдаленные метастазы.

При некоторых опухолях описана типичная локализация метастазов, например: при раке желудка - метастазы в лимфоузлы над левой ключицей (метастаз Вирхова), при раке желудка у женщин - в пупок (метастаз медсестры Джозеф), яичники (метастаз Крукенберга) и в область пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шнитцлера).

Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей

Отечественная клиническая классификация злокачественных опухолей

1 стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазов нет.

2 стадия - опухоль большая, но не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

3 стадия - опухоль большая, с распадом, прорастает всю стенку органа (или меньшая опухоль с многочисленными метастазами в регионарные лимфоузлы).

4 стадия - прорастание опухоли в окружающие органы (неудалимые опухоли), а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

Стадия опухолевого процесса ставится 1 раз и сохраняется до конца жизни больного, даже если рецидива не наступило.

Клинические группы онкологических больных

От клинических стадий заболевания следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблюдения. Больные могут переходить из 1 группы в другую, но стадия остается неизменной.

1 клиническая группа - больные с неясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1a) и больные с доброкачественными опухолями (1б).

В 1а группе - врачу дается 10 дней, чтобы отвергнуть или подтвердить диагноз. После этого больные либо снимаются с учета, либо переводятся в другие группы.

В 1б группе - врачу дается не более 30 дней на излечение доброкачественной опухоли.

2 клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, требующие радикального лечения. В ней некоторые выделяют подгруппу 2а - это больные, которым требуется проведение специального радикального лечения.

3 клиническая группа - это практически здоровые люди, которым проведено радикальное лечение. В течение первого года они посещают онколога раз в квартал, на 2-3 году - раз в полгода, затем - раз в год до конца жизни. При возникновении рецидивов и метастазов и возможности радикального лечения их переводят во II группу, при невозможности радикального лечения - в IV клиническую группу.

4 клиническая группа - больные с запущенными стадиями злокачественным опухолей, подлежащими лишь симптоматическому лечению. Наблюдение за этими больными ведется по обращаемости.

Дополнительные методы диагностики опухолей

1). Лабораторные исследования:

• Определение морфологического состава крови.
• Определение ферментов.
• Проведение специальных проб.

2). Иммунологическая диагностика - выявляют:

• Моноклональные антитела . Их вырабатывают гибридомы, полученные путем слияния иммунных В-лимфоцитов и культуры клеток миеломы. Моноклональные антитела используются в дифференциальной диагностике и определении стадий лейкозов, а также для их лечения. Кроме этого, их можно использовать для очищения культуры клеток собственного костного мозга перед его обратным введением в организм после химиотерапии.
• Онкомаркеры - это нормальные дифференцировочные антигены гликопротеидной или гликолипидной структуры, находящиеся на мембране злокачественных опухолевых клеток. Другими словами, эти антигены есть и в норме, но при опухолях их количество резко возрастает. Это свойство используют для массового скрининга населения в западных странах, для чего используются иммуноферментные методы.

Кроме онкомаркеров, есть другие маркеры, позволяющие определить тканевую природу метастаза при невыявленном первичном очаге:

3). Инструментальные методы обследования :

• Эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия).
• Рентгенологическое исследование - простое или контрастное.
• Радионуклидная диагностика.
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Ядерно-магнитный резонанс.
• Термография.

Методы верификации онкологического диагноза

1). Цитологическое исследование - позволяет дать ответ в 92% случаев.

• Метод мазков-отпечатков.
• Метод скарификации.
• Исследование жидкости, полученной при пункции (точнее, осадка после центрифугирования).
• Метод тонкоигольной биопсии.

2). Гистологическое исследование - позволяет дать ответ в 99,8% случаев.

Взятие тканей для гистологического исследования производят путем биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие ткани для диагностического микроскопического исследования. Различают 3 вида биопсий:

• Инцизионная биопсия - иссечение кусочка ткани.
• Пункционная биопсия - материал получают путем пункции опухоли толстыми иглами.
• Тотальная биопсия - удаление всей опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Правила проведения биопсии :

1). Прокол или разрез, производимые при биопсии, в дальнейшем не должны затруднять специализированное хирургическое лечение;

2). Бережное отношение к окружающим здоровым тканям;

3). Предупреждение и остановка кровотечений;

4). Грамотная обработка, маркировка и транспортировка материала.

Подвергать биопсии нельзя только меланобластомы, так как при этих опухолях травма ускоряет рост и диссеминацию клеток.

Необходимо помнить, что положительный результат (обнаружение опухолевых клеток) подтверждает диагноз, отрицательный же ответ - его не отвергает.

Принципы диагностики злокачественных опухолей

Для злокачественных опухолей существует четкая зависимость прогноза от стадии, на которой опухоль была выявлена: например, при раке 1 стадии - 5-летняя выживаемость составляет более 90-97%, при раке 3 стадии - 25-30%. Поэтому в работе каждого врача должны соблюдаться 3 принципа:

1). Онкологическая настороженность.

2). Принцип гипердиагностики.

3). Принцип ранней диагностики.

Онкологическая настороженность характеризуется:

• Знанием предраковых состояний.
• Знанием начальной клиники основных опухолей.
• Быстрым направлением пациента с подозрением на злокачественную опухоль на осмотр к онкологу для установления окончательного диагноза.
• Каждый врач должен помнить о неотвратимости смерти при злокачественной опухоли, поэтому ошибка непростительна.

Таким образом, каждый врач при обследовании любого пациента должен задать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть вызваны опухолью? После этого врач должен подтвердить или отвергнуть свои подозрения.

Принцип гипердиагностики :

Во всех сомнительных случаях следует выставлять более серьезный диагноз и применять самые радикальные методы лечения. Считается, что лучше предположить более позднюю стадию опухоли, чем “прозевать”существующую.

Принцип ранней диагностики:

В онкологии существуют следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная и поздняя.

• Сверхранняя диагностика - пренатальная диагностика опухоли (например, некоторых форм лейкемии) при исследовании тканей плода и околоплодной жидкости.
• Ранняя диагностика - это выявление опухоли в начальной стадии, когда уже произошла опухолевая трансформация клеток, но пока имеется только рак “in situ” (внутриэпителиальный) или процесс находится в первой клинической стадии заболевания. Такие опухоль не метастазируют и после адекватного лечения более 90% больных выздоравливают.
• Своевременная диагностика - охватывает больных со второй (иногда с третьей) клинической стадией опухоли (т.е. T1, T2, N0, M0). Большинство таких больных удается вылечить, однако некоторые все же погибают от прогрессирования заболевания.
• Поздняя диагностика - это выявление опухоли на третьей-четвертой стадии (т.е. с метастазами).

Диагностика доклинического рака

Заключается в активном выявлении путем проведения профилактических осмотров населения:

• Выявление предраковых заболеваний. Эти пациенты должны 1 раз в год проходить осмотр у онколога и специальные методы обследования.
• Выявление бессимптомных опухолей. Этих пациентов нужно начинать лечить немедленно.
• Необходимо выделить группы людей с повышенным риском по раку (например тех, у кого родственники страдали онкологической патологией).

Самым распространенным методическим приемом, лежащим в основе определения таких групп риска, является анкетный метод опроса и сбора информации о вредных факторах и состоянии здоровья людей (скрининг-метод).

Лечение доброкачественных опухолей

Основной способ лечения доброкачественных опухолей - хирургический (удаление). Лишь в некоторых случаях (при гормонозависимых опухолях) применяется гормональная химиотерапия.

Доброкачественные опухоли, не причиняющие вреда пациенту, удалять необязательно (особенно, если это пациент с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Показания к операции :

1). Нарушение функций пораженного органа (например, доброкачественная опухоль может закупорить просвет бронха, кишки и т.д.).

2). Косметический дефект - особенно это касается опухолей лица, шеи, молочных желез.

3). Локализация опухоли в некоторых местах (волосистая часть головы, поясница, стопа и т.д.), где она подвергается постоянной травматизации. Это создает угрозу малигнизации доброкачественной опухоли.

4). Предопухолевый характер очага поражения.

5). Отсутствие уверенности, что опухоль не является злокачественной (например, при опухолях щитовидной или молочной железы). В этом случае операция выполняет роль эксцизионной биопсии, материал отправляют на срочное гистологическое исследование, после чего решают вопрос об объеме операции.

Операция при доброкачественной опухоли заключается в удалении ее в пределах здоровых тканей. При этом опухоль обязательно должна быть удалена целиком, вместе с капсулой. Операционный материал направляют на гистологическое исследование. Операция полностью излечивает больного.

Лечение злокачественных опухолей

Методами лечения злокачественных опухолей являются :

1). Оперативный метод.

2). Лучевая терапия.

3). Химиотерапия.

4). В последнее время все чаще применяется иммунотерапия.

Указанные методы могут применяться самостоятельно или в комбинации (комбинированное лечение ).

Кроме того, выделяют сочетанное лечение , когда применяются 2 или более однотипных воздействий (например, внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия).

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, но не влияют на метастазы.

Химиотерапия и иммунотерапия - это системные методы лечения, способны воздействовать и на метастазы.

Лечение опухолей может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим.

Радикальное лечение

Направлено на удаление опухоли вместе с пораженным органом, регионарными лимфоузлами и клетчаточными пространствами, и предполагает возможность полного или временного выздоровления. К радикальным операциям относят:

• Операции, при которых удаляют опухоль и основные регионарные лимфоузлы.
• Расширенные операции, при которых увеличивается объем удаляемых тканей.
• Комбинированные операции, при которых удаляют другой орган (или его часть), в который прорастает опухоль.

Четвертая стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.

Паллиативное лечение

Применяется при невозможности проведения радикальной операции и направлено на удлинение длительности и улучшение качества жизни. Такое лечение, однако, не излечивает больного полностью.

Паллиативные операции заключаются в удаление первичной опухоли с оставлением заведомо пораженных регионарных лимфоузлов, на которые будут воздействовать другими методами (лучевая терапия и т.д.).

Сюда же можно отнести косвенно-действующие операции - это вмешательства на органах, не пораженных опухолью, например: удаление яичников при раке молочной железы, орхэктомия при раке предстательной железы.

Симптоматические операции

Это вмешательства, устраняющие ведущий симптом, угрожающий жизни больного. Опухоль при этом не удаляют. При таких операциях можно устранить кишечную непроходимость (сделать резекцию кишки или наложить колостому), ликвидировать желтуху, уменьшить интоксикацию и т.д. Сюда же можно отнести так называемые санитарные операции, направленные на удаление части опухоли.

Особенности операций при злокачественных опухолях

В основе операций при злокачественных опухолях лежат 4 онкологических принципа:

1). Абластика

Это меры по предупреждению распространения опухолевых клеток во время операции:

• Разрезы производят только в пределах здоровых тканей (при экзофитном характере роста - отступя 5-6 см от границы, при эндофитном - отступя 8-10 см и больше). Опухоль удаляют единым блоком вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами.
• Необходимо избегать травмирования опухоли во время операции.
• Раннее лигирование вен, отводящих кровь от опухоли.
• Перевязка трубчатых органов выше и ниже опухоли (для предупреждения миграции клеток по просвету).
• Перед манипуляциями с пораженным органом его необходимо изолировать марлевыми салфетками.
• После удаления опухоли необходимо сменить инструменты и перчатки, а также отграничивающие салфетки.

2). Антибластика

Это меры, направленные на уничтожение опухолевых клеток во время операции:

• Физическая абластика - применение электроножа, электрокоагуляции, лазера, ультразвука, а также облучение опухоли перед операцией и в послеоперационном периоде.
• Химическая антибластика - обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом и другими антисептиками, внутривенное введение противоопухолевых препаратов прямо на операционном столе, регионарное (прицельное) введение противоопухолевых препаратов.

3). Зональность

Это методика оперирования, при которой удаляют не только саму опухоль, но и окружающую зону, в которой могут находиться отдельные опухолевые клетки, а также регионарные лимфоузлы, в которых могут быть незамеченные метастазы (например, при раке молочной железы удаляют большую грудную мышцу и клетчатку вместе с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами). В соответствии с принципом зональности обычно удаляют весь пораженный орган или большую его часть.

4). Футлярность

Это методика оперирования в пределах анатомических фасциальных футляров, т.к. они являются анатомическими барьерами на пути разрастания опухоли (например, при раке щитовидной железы удаление ее производится вместе с фасциальным футляром).

Лучевая терапия

Некоторым больных необходимо проведение лучевой терапии на одном из этапов лечения. Эффект лучевой терапии основан на том, что опухолевые клетки имеют более интенсивный метаболизм, а значит, более чувствительны к ионизирующему излучению. Поэтому нужно подобрать именно такой режим и дозу облучения, при которых повреждаются только клетки опухоли, а не окружающие здоровые ткани.

Чувствительность к облучению у разных опухолей сильно отличается:

Более чувствительны - низко-, умереннодифференцированные и недифференцированные опухолевые клетки. Таким образом:

• Высокочувствительны к лучевой терапии - лимфосаркома, семинома, рак кожи, губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки. Если опухоль небольшая, то лучевая терапия в этом случае может стать радикальным методом лечения (например, при болезни Ходжкина).
• Низкочувствительны к лучевой терапии - рак желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника, меланома, миосаркома, остеосаркома, хондросаркома. В этих случаях лучевая терапия носит лишь паллиативный характер (например, для купирования болей).

Источники излучения :

1). Рентгеновские лучи.

2). Гамма-лучи - радиоактивные изотопы цезия, кобальта, радия, йода.

3). Корпускулярное излучение - альфа и бета-лучи.

Основные способы лучевой терапии :

1). Внешнее облучение (самое распространенное) - производится с помощью установок для рентгенотерапии (используются рентгеновские лучи) и гамма-терапии (используются радиоактивный цезий и кобальт). Внешнее облучение особенно эффективно при поверхностных опухолях.

2). Внутриполостное облучение - источник излучения вводят через естественные отверстия в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т.д. При этом максимально облучается сама опухоль, а не окружающие ткани.

3). Внутритканевое облучение - проводится с помощью специальных игл и трубочек с радиоактивным веществом. Иногда радиоактивные капсулы оставляют в тканях после операции. Разновидностью внутритканевого облучения является введение радиоактивного йода при раке щитовидной железы: йод накапливается в железе и оказывает разрушающее действие на опухоль, а также на ее метастазы.

В некоторых случаях лучевую терапию сочетают с химиотерапией: например, пиримидин действует на опухоль как лучевой сенсибилизатор.

Возможные осложнения лучевой терапии :

1). Общие осложнения

Носят название “лучевая болезнь” и выражаются в слабости, бессоннице, потере аппетита, одышке, тахикардии и повреждении костного мозга (в первую очередь лейкопения, затем - анемия, тромбоцитопения).

Для профилактики этого лучевую терапию нужно проводить только под контролем анализа крови (не реже 1 раза в неделю).

2). Кожные осложнения

- связаны с повреждающим действием облучения на ткани, окружающие опухоль.

• Реактивный эпидермит - легкий отек, гиперемия и зуд кожи.
• Лучевой дерматит - выраженная гиперемия и отек, образование пузырей, выпадение волос, впоследствии развивается атрофия кожи, телеангиоэктазии.
• Лучевой индуративный отек - развивается за счет облитерирующего лимфангита и склероза лимфоузлов.
• Лучевые некротические язвы - характеризуются выраженной болезненностью и отсутствием тенденции к заживлению.

Лечение поражений кожи: избегать солнечных лучей, обрабатывать антисептиками (перекись водорода с физраствором - 1:1), мазями с витаминами А, D, кортикостероидами.

3). Желудочно кишечные реакции

Лучевой гастрит, энтерит, проктит.

4). Лучевая пневмония.

Препарат выбора для ее лечения - преднизолон 15 мг х 4 р/д с постепенной отменой.

5). Поражения ЦНС

Головная боль, повышение ВЧД, рвота, нарушения памяти, синдром сонливости.

Профилактика местных осложнений заключается в правильном выборе метода, дозы и поля облучения, а также исключении воздействия лучей на жизненно-важные органы (например, на спинной мозг). Кроме того, рекомендуется в процессе курса лечения постепенно уменьшать площадь поля.

Химиотерапия

Это лечебное воздействие на опухоль при помощи различных препаратов. Этот метод высокоэффективен только при лейкозах и опухолях гормонозависимых органов (молочная железа, предстательная железа и т.д.). При других опухолях химиотерапия по эффективности значительно уступает хирургическому и лучевому методам, и назначается только в следующих случаях :

1). При комбинированном лечении опухолей с множественными метастазами, если невозможно применить хирургическое или лучевое воздействие.

2). В некоторых случаях химиотерапию (иногда в сочетании с облучением) проводят до операции, во время операции и (или) после нее. Это повышает эффективность лечения ряда злокачественных новообразований.

3). Иногда химиотерапия применяется у больным с запущенными стадиями опухоли, когда другие паллиативные меры исчерпаны, и позволяет несколько облегчить их страдания.

Возможные осложнения химиотерапии :

• Угнетение кроветворения - лейкопения, тромбоцитопения и анемия. При падении уровня лейкоцитов до 2,5 х 10 9 /л и ниже - химиотерапию следует прекратить.
• Поражение почек - может развиться почечная недостаточность.
• Поражение печени - развивается токсический гепатит.

При комбинированном применении противоопухолевых препаратов их побочные эффекты могут суммироваться. Дозы препаратов подбирают с учетом фазы развития опухолевой клетки (пресинтетическую, синтетическую, фазу покоя, фазу митоза и т.д.) и сопутствующей патологии.

Классификация противоопухолевых химиопрепаратов:

1). Цитостатики

Тормозят размножение опухолевых клеток:

• Алкирирующие средства (ТиоТЭФ, циклофосфан, эмбихин, кармустин, бусульфан, дакарбазин);
• Растительные алкалоиды (винбластин, винкристин);

2). Противоопухолевые антибиотики

Вырабатываются микроорганизмами (в основном, актиномицетами) и подавляют активность опухолевых клеток.

Представители: митоксантрон, доксорубицин, карминомицин, митомицин, актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин.

3). Антиметаболиты

Тормозят обмен веществ в опухолевых клетках за счет того, что являются антагонистами пуриновых и пиримидиновых оснований или фолиевой кислоты.

Представители: метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, меркаптопурин, цитарабин, пентостатин.

Часто антиметаболиты применяются в комбинации с цитостатиками в виде специальных схем. В качестве примера можно привести схему Купера для лечения рака молочной железы (CMFVP):

• На операционном столе - циклофосфан в/в.
• Первые 2 недели после операции, ежедневно - циклофосфан и преднизолон, с постепенной отменой преднизолона к 25-м суткам.
• На фоне описанного лечения, в 1-е, 8-е и 15-е сутки - метотрексат, 5-флорурацил и винкристин.

Такой курс повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 недель.

4). Гормональные препараты

Используются при лечении гормонозависимых опухолей:

• При раке предстательной железы применяются эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол, мегестрол).
• При раке молочной железы применяются андрогены (пролотестон, омнадрен), а также антиэстрогенные препараты (тамоксифен, торемифен).

К гормонотерапии можно отнести также операции на эндокринных железах, например, орхэктомия при раке предстательной железы.

5). Препараты платины

Цисплатин, карбоплатин, платидиам и др. Механизм: взаимодействие с ДНК с образованием межцепочечных связей, образование связей с ядерными и цитоплазматическими белками, что ведет к нарушению метаболизма.

6). Другие химиотерапевтические средства

Гидроксимочевина, прокарбазид, этопозид (VP-16-213).

Иммунотерапия

делится на несколько видов:

1). Неспецифическая иммунотерапия.

Иммуномодуляторы эфективны при некоторых заболеваниях (например, при некоторых опухолях почки).

Представители: гамма-глобулин, ронколейкин, зимозан, манозин, пропермил, глюкан, продигиозан, пирогенал, альфа-интерферон, препараты тимуса (тималин, Т-активин), левамизол, фитопрепараты (готу-кола и др.), кошачий коготь, акулий хрящ, влаирин.

2). Местное применение вакцин.

Применяется вакцина БЦЖ, однако она эффективна только при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря. Введение ее в мочевой пузырь с последующей резекцией его уменьшает частоту рецидивов опухоли. Частым побочным эффектом является гриппоподобное состояние в течении первых суток после введения.

3). Клетки, проявляющие прямой цитотоксический или цитостатический эффект

Например, транспалантаты костного мозга, трансфузия Т-лимфоцитов.

4). Гемопоэтические факторы роста

группа белков, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток крови, нарушенную вследствие проводимой химиотерапии:

• Интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6) - повреждают незрелые клетки, регулируют развитие лимфоцитов.
• Колониестимулирующие факторы (эритропоэтин, КФ тромбоцитов и макрофагов).

5). Специфическая иммунотерапия.

Для этого существуют вакцины и иммунные сыворотки. Некоторые из них уже используются (например, при раке молочной железы), другие находятся в стадии клинических испытаний.

Существующие противораковые вакцины:

6). Местная иммунотерапия - направлена на активацию иммунных реакций в самой опухоли. Хорошо изученным методом является введение вакцины БЦЖ в узел опухоли и в область, прилегающую к ней. В опухоли, в которую введена БЦЖ, развивается воспалительная реакция с инфильтрацией моноцитами и гистиоцитами, что заканчивается образованием гранулярной ткани, замещающей опухолевую.

Ввиду того что злокачественные опухоли могут образовываться из разных тканей, иметь разную структуру, стадию развития и клиническое течение, введена классификация этих опухолей, которая признана онкологами многих стран, и насчитывает около 500 разновидностей. Злокачественные опухоли могут расти в любой ткани человеческого организма, но протекать по-разному.

Ранее большинство медиков придерживались классификации всех опухолей на доброкачественные и злокачественные. Но такое деление противоречит клиническому проявлению различных опухолей. Так, например, раковые заболевания кожи не дают метастазы, а доброкачественные опухоли щитовидной железы проявляют способность к метастазам.

В настоящее время общепризнанной классификацией всех злокачественных опухолей является международная TNM-классификация, которая была введена в 1968 году, а затем неоднократно видоизменялась. Последние изменения в классификацию были внесены в 1997 году.

Классификация раковых опухолей

Современная классификация предусматривает развитие трех показателей, которые для удобства отмечаются заглавными буквами трех понятий:

• T – tumor (с латинского «опухоль»). Характеризуется распространенностью первичного очага раковой опухоли.
• N – nodus (с латинского «лимфатический узел»). Этот показатель характеризует наличие региональных (близлежащих) лимфоузлов.
• М – metastasis (с латинского «распространение»). Этот показатель характеризует наличие отдаленных лимфоузлов.

Клиническая классификация рака

Состояние первичной опухоли отмечают следующими символами:

• TX – отмечают те опухоли, которые определить инструментальными методами не удается, и характер опухоли можно установить только в результате хирургического вмешательства.
• ТО – определить характер опухоли не удается, но удается определить наличие метастазов.
• Tis – преинвазивная карцинома. Характеризуется тем, что нет видимых признаков, и определяется на гистологическом срезе.
• Т1, Т2, Т3, Т4 – характер опухоли по размеру, характеру роста, взаимоотношением с различными соседними органами. Так, например, Т1 обозначают размер опухоли 2 см, а Т4 – размер опухоли превышает 10-12 см.

Наличие региональных лимфатических узлов определяют следующими символами:

• NX – с помощью инструментальных методов обследования видны увеличенные лимфатические узлы, но обнаружить их причастность к раковой опухоли можно обнаружить только при операции.
• NO – нет изменений в региональных лимфатических узлах.
• N1, N2, N3 – определяется разной степенью увеличения, количества или скопления в один конгломерат лимфатических узлов, вовлеченных в процесс.

Наличие отдаленных метастазов отмечается следующими символами:

• MX – нет данных о том, что в процесс вовлечены отдаленные метастазы. На КТ или МРТ возможно обнаружить увеличение отдаленных лимфоузлов, но доказать это можно только с помощью гистологического исследования материала.
• МО – Инструментальные методы не определяют метастазы, но в процессе хирургического вмешательства обнаруживаются метастазы.
• М1 – есть метастазы, удаленные от первичного очага. Для удобства тот орган, где обнаружены метастазы, обозначают буквами. Например печень – HEP, кости – OSS, легкие – PUL.

Помимо основных характеристик опухоли, выделяют еще два параметра, которые могут помочь классифицировать рак:

• G (с латинского «степень») - означает степень злокачественности. Опухоль может быть небольшого размера, но с высокой степенью злокачественности.
• P (с латинского «проникновение») - означает степень проникновения в стенки полого органа (используется для опухолей ЖКТ).

По виду тканей, в которых произрастает злокачественная опухоль, различают:

• Карцинома, канцер, рак – опухоль из эпителиальной ткани.
• Фолликулярный рак – опухоль фолликулярной ткани.
• Аденокарцинома – опухоль железистой ткани.
• Лейкоз – опухоль кроветворной ткани.
• Саркома – опухоль соединительной ткани.
• Миосаркома – опухоль мышечной ткани.
• Липосаркома – опухоль жировой ткани.

По стадии развития все раковые опухоли делят на следующие:

• Первая стадия – опухоль небольших размеров, до 2 см в диаметре, стенки органа еще не проросла, и метастазы не образует.
• Вторая стадия – опухоль размерами от 2 до 5 см, но за пределы органа еще не выходит, возможно образование региональных метастазов.
• Третья стадия - опухоль по размерам превышает 5 см, определяется распад ткани, а опухоль прорастает стенку органа. Третьей стадией также считается небольшая опухоль со множественными региональными метастазами.
• Четвертая стадия – опухоль большого размера, которые прорастают в сосуды, откуда происходит метастазирование с отдаленные лимфатические узлы или органы.

По характеру и направлению роста злокачественные опухоли бывает:

• Экзофитная – когда опухоль растет в сторону поверхности органа, а также в просвет полого органа. Клинически имеет меньшую степень озлокачествления и скорость роста.
• Эндофитная – когда опухоль произрастает внутрь тканей. Обладает высокой скоростью роста и более злокачественным течением.

Медики считают, что чем позже обнаружена раковая опухоль и выше стадия заболевания, тем меньше шансов у больного на выздоровления, даже если будут использованы все существующие методы терапии.

Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.

Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

• Т - размер и распространение первичной опухоли;
• N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
• М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:

ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1

Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
2. В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
3. После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Клиническая классификация TNM использует общие принципы:

• Т - первичная опухоль:
• Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
• ТО - первичная опухоль не определяется;
• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
• T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
• N - регионарные лимфатические узлы:
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,

М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

• Легкие - PUL
• Костный мозг - MAR
• Кости - OSS
• Плевра - PLE
• Печень - HEP
• Брюшина - PER
  Головной мозг - BRA
• Надпочечники - ADR
• Лимфоузлы - LYM
• Кожа - SKI
  Другие - ОТН

Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:

• рТ - первичная опухоль:
• рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
• рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
• pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
• pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
• pN - регионарные лимфатические узлы:
• pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
• pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
• pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.

Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.

Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.

• рМ - отдаленные метастазы:
• рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
• рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
  рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка - G

Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

• Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
• G1 - высокая степень дифференцировки;
• G2 - средняя степень дифференцировки;
  G3 - низкая степень дифференцировки;
• G4 - недифференцированные опухоли.

Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.

Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).

Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).

Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.

Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

• Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
• L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
• L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
• Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
• Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
• V0 - инвазии венозных сосудов нет;
• V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
• V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.

Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:

• С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
• С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
• СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
• С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.

Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:

• Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
• R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
• R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
• R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.

Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:

• 0 стадия - carcinoma in situ;
• 1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
• II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
• III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.